BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗单纯性前交叉韧带撕裂的主要目标如下：

  • 减轻症状

  • 恢复功能

  • 最大限度地减少并发症。

初步治疗包括：保护性负重、休息、冰敷、压迫、抬高患肢和佩戴支具。 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 和镇痛药可能有助于控制疼痛和肿胀，但这并不能改变损伤的病程。 应根据个人偏好和损伤的具体情况制定治疗方法。 首字母缩写 PRICEM 作为所有患者的初步治疗方案。

  • P =使用拐杖或带有膝关节固定器的拐杖或类似的支具进行保护性负重练习。 避免长时间使用固定器，因为会产生严重的关节僵硬和不适

  • R = 相对休息

  • I = 冰敷：用于伤后前几天，帮助减少疼痛和肿胀

  • C = 压迫

  • E = 抬高患肢

  • M = 药物（必要的镇痛药如NSAIDs）。

患者大致可分为以下三组：

  • 久坐不动者

  • 活动愿望强烈者

  • 活动愿望中等者

物理治疗的目标

损伤后的前几天可以轻柔（无痛）的主动的锻炼活动范围。 随后进行物理治疗（家庭或正规医疗机构），治疗频率由患者具体情况而定。 初步治疗目标包括缓解疼痛和肿胀，以及恢复关节正常活动范围。 后续的目标包括恢复力量、本体感觉和动态稳定性。 没有方法学上的有力证据表明任何特定康复计划具有优势。[67][68] 如果患者情况没有如期得到改善或决定进行手术治疗，对于多数病例，初始试用物理治疗不会有负面影响。然而，如果患者有反复胫股半脱位的情况，这种做法可导致半月板撕裂及关节软骨损伤。

久坐不动的患者

第一组包括久坐不动的人群，其身体活动要求低，不要求进行手术和/或对高级别治疗不感兴趣。 这些患者最好进行家庭理疗训练，佩戴膝关节支具，以及限制活动，尽可能降低膝关节不稳定事件发生的风险。

活动愿望强烈者

另一组患者为活动水平高并有强烈的体育运动要求（如专业运动员）的患者，这些患者需要动态膝关节稳定性。 其中包括需要频繁屈曲膝关节、旋转、跳跃和减速（如足球、篮球、橄榄球、竞技滑雪、体操）的体育界高水平运动员，以及从事繁重体力劳动的人，和在工作环境中膝关节不稳定可能导致危险的人（如屋顶工人、建筑工人、警察或军事人员）。 这些患者最好接受前交叉韧带重建手术。 然而，有证据表明，非手术治疗对于一些中高活动水平的患者可能是不错的选择，而且医生应考虑将康复训练作为这些患者的主要治疗选择。[69][70] 此外，一些研究在有急性前交叉韧带撕裂的活跃年轻成人患者中比较了早期前交叉韧带修复重建联合康复训练与择期前交叉韧带修复重建联合康复训练，发现两种方法的效果没有差异。[69][70]

前交叉韧带修复重建主要是恢复膝关节的功能稳定性。在损伤后不久可实施手术，一般而言，在肿胀消退和恢复良好的活动度后即可进行（对于已接受上述恰当初始治疗且手术目的明确的患者，一般是损伤后第 1-2 周）。通常在全身或脊髓麻醉下进行门诊手术（使用或不使用关节内麻醉）。手术时间为 1-3 小时。手术风险包括：感染、深静脉血栓形成 (DVT)/静脉血栓栓塞、神经血管损伤、活动功能丧失、髌股关节疼痛、取组织部位疼痛、髌骨骨折、肌腱断裂和内置物引起的疼痛。

最初的术后过程取决于手术类型、患者特征以及医生偏好。预期患者当天可借助拐杖和戴支具站立。一般采用冷敷、抬高患肢和其他治疗方法。物理治疗在术后最初几天内即可开始。固定器的使用、支具和特定物理治疗方案存在差异。[71][72][73] 外科干预后可考虑使用支具、休息、非负重训练和非甾体抗炎药等持续治疗。 修复重建一般可恢复高要求的活动功能，但是并不能明确降低创伤后关节炎的发生率。[74][75]

由于效果较差，所以几乎不做一期前交叉韧带缝合。 前交叉韧带撕脱骨折可采用闭合、开放或关节镜复位进行治疗。[76] 移植物断裂的翻修手术和双侧前交叉韧带损伤需要制定更详细的术前计划，且经常需要使用异体移植物。 这些问题的详细讨论不在本专著的范围之内。

尽管前交叉韧带损伤最常见于 15-45 岁的人群中，但是年龄较大本身并不是积极手术的禁忌。[77] 甚至先前存在关节疾病的患者亦可进行前交叉韧带修复重建。 治疗必须个体化。

总体来讲，并没有哪一种前交叉韧带修复重建手术更优越。[78][79][80][81][82]证据 B 正如选择重建或非手术治疗一样，植入物类型的选择应个体化。现有数据和专家意见建议，应依据外科医生的经验和熟练程度决定采用哪种手术方法。然而，如果因髌股疼痛的风险增加使患者无法接受，腘绳肌肌腱自体移植或异体肌腱移植可能优于骨-髌腱-骨移植。

活动愿望中等者

介于这 2 组之间存在许多患者，他们的生活方式包含低到中等强度的体育活动，对膝关节的动态稳定性的要求相对较低。 这些患者可能喜欢休闲高尔夫球 、游泳、骑自行车、慢跑、双打网球以及其他类似活动，轻度至中度膝关节不稳定可能不会引起严重问题。 根据损伤的严重程度和患者自身生活方式的要求，正规的物理治疗和定制前交叉韧带 (ACL) 支具可能最适合该群体。 如果采取这些方法后，这些患者仍然出现关节不稳定事件，可能有必要调整活动。[84][85]

术后活动建议

这些建议根据具体损伤类型和损伤严重程度、有无其他相关损伤、具体手术技术、康复计划、患者动机和健康水平、体育活动类型和/或强度的不同而存在差异。 重返非接触或有限接触性运动（如体操、篮球）可能比接触性运动（如橄榄球）要快。 虽然有记载患者在 3 个月内恢复正常运动，但是通常需6-12 个月。[86] 通常术后 4 个月可慢跑，6 个月可做中等强度运动，8 个月可剧烈活动。[87][88] 安全的重返运动有赖于专门的、循序渐进的物理治疗程序。 需要恰当的骨科随访和理疗评估以确保每个患者的恢复进度是恰当的。 心理监测也是必要的，尤其是对于希望重回竞技体育的运动员患者。 系统回顾结果发现，尽管膝关节损伤后功能恢复成功率较高，但是前交叉韧带重建术后重返竞技体育的比例相对较低，这就提示膝关节功能正常以外的其他因素可能也影响着运动员重返体坛的效果（如心理因素）。[89] 过度的康复计划或理疗不充分可能会导致损伤和/或移植失败。[90] 对于某些患者，不管损伤的严重程度抑或活动水平如何，均无法耐受保守治疗，手术治疗可能更适合他们。 这可能与个性特点和处事风格相关。 因此针对每个患者，应制定个性化的治疗方法。

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