BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗可分为从整体上改良疾病和治疗受累器官或症状。 生活方式改变尚未被证明具治疗性，但建议戒烟（尤其是雷诺现象 [RP] 和手指溃疡患者）。 定期运动及皮肤和肌腱受累区域关节活动度 (ROM) 的提高可能会提高或维持 ROM 和功能。 可联用治疗方案：例如，利用两种药物治疗 RP。

治疗的一般原则

在某些患者（如累及肺部、出现肌炎或炎症性关节炎的患者）中，可考虑免疫抑制剂治疗。 对于炎症性关节炎和肌炎，可使用甲氨蝶呤。[21][22] 累及肺部的患者（间质性肺病）可接受吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤或利妥昔单抗治疗。[23] 免疫抑制剂可用于治疗早期活动性弥漫性皮肤系统性硬化症 (diffuse cutaneous systemic sclerosis, dcSSc) 患者的皮肤受累，但不用于治疗局限性皮肤型系统性硬化症 (limited cutaneous systemic sclerosis, lcSSc)。

手指（脚趾）溃疡可能是一种严重并发症，可使用前列环素（例如，伊洛前列素）或磷酸二酯酶-5 (PDE-5) 抑制剂（例如，西地那非）进行治疗。也可应用内皮素受体拮抗剂（例如，波生坦）；尽管这些药物无法促进现有溃疡的愈合，但可防止出现新的溃疡。缓解疼痛是症状管理的一种重要组成部分。应遵循当地疼痛处理流程，并应根据病史以及任何相对/绝对禁忌证调整治疗方案。应考虑非甾体抗炎药 (NSAID) 或对乙酰氨基酚。

在包括 lcSSc 在内的系统性硬化中，RP 比在特发性 RP 中更严重。 推荐药物包括硝苯地平和尼卡地平。 不太充分研究的药物包括氨氯地平或非洛地平。 地尔硫卓在这类中应仅作为三线治疗（若在任何方面使用）。[24] 若钙离子通道阻滞剂治疗失败或不能耐受，替代物药包括血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂或血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、氟西汀或外用硝酸酯类药物和血管扩张剂（可使用外用磷酸二酯酶-5 [PDE-5] 抑制剂；但此药并非广泛可用，可能需要专门配制）。在中至重度继发性 RP 时或当其他治疗失败时，可使用口服 PDE-5 抑制剂。一些试验显示在存在 RP 时，西地那非可带来获益，[25][26] 还显示他达拉非和伐地那非有效。[27][28] 静脉注射前列环素（特别是伊洛前列素），[29] 有时联合口服西地那非，可用于治疗重度 RP 的并发症，例如由于缺血和手指溃疡导致的手指缺失危险。已提示单用前列环素治疗可降低发作率/严重程度，以及治愈/预防肢端溃疡。[30][31] 通常把静脉注射伊洛前列素视为一线前列环素；然而，静脉注射制剂并不是在所有国家都可获得，对于此适应症通常不推荐使用吸入制剂。静脉注射依前列醇可替代静脉注射伊洛前列素。由于潜在的药物相互作用，前列腺素类物质通常不与 PDE-5 抑制剂联用，前列环素和 PDE-5 抑制剂联合可导致严重低血压。然而，如果患者 RP 足够严重必须保证前列腺素类药物治疗，则可转诊至专家中心考虑联合治疗。系统性硬化症在使用钙通道阻滞剂治疗重度和中度 RP 失败后，专家应考虑补充或转换成 PDE-5 抑制剂治疗。[32] 避寒，戴上保暖手套和帽子，并使用手脚取暖器可有助于防止 RP 的发生。 RP 的药物治疗可与其他表现的治疗同步进行。 对于治疗 RP 联用哪些药物未达成共识。 虽然低血压可能因多种治疗（每种均可能降低血压）的加性效应而限制选择，但若 RP 严重，则往往改变或补充药物。

通过细嚼慢咽和避免难以吞咽的食物对吞咽困难进行保守治疗。进食后避免躺卧可有助于吞咽。若吞咽困难的唯一原因是异常蠕动，则进行食管扩张也无济于事。但是，如果有狭窄，扩张可能有帮助，而且随着时间推移，经常需要反复进行扩张。若患者经常存在误吸风险，则可能需使用空肠管喂食。

钙质沉着可能附着于骨骼或肌腱。 无防治方法，且必须对症治疗。 疼痛通常使用非阿片类药物进行治疗。 对于钙质沉着，无非常有效的药物治疗；但是，已对双膦酸盐（例如帕米膦酸 [帕米膦酸二钠]）、钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）和四环素类药物进行了尝试。 对于 RP 治疗可能非常重要，因为潜在缺血可使钙质沉着加重，对于避免局部外伤可能也很重要，因为这是钙质沉着形成的好发部位。 外科切除术有时可能产生良好结果，但钙质沉着可能复发。

伴有挛缩和关节活动度 (ROM) 下降

手指、腕部和其他部位（肘部、肩膀，甚至是下肢）的挛缩和降低的 ROM 是整体健康所要承受的重要并发症。 逆转挛缩很困难，因此预防被认为在治疗中至关重要。 重要的是及早与物理治疗师或职业治疗师开始 ROM 运动。 夹板疗法可有助于减少挛缩。[33]

伴有硬皮病性肾危象 (SRC)

硬皮病肾危象是一种医疗急症，出现新发高血压伴有肌酐升高和血管内溶血。硬皮病肾危象在 ICSSc 患者中罕见，更常在 dcSSc 早期发生。治疗包括利用血管紧张素转换酶抑制剂快速控制血压以及补液（因许多血管完全痉挛）。[34] 使用血管紧张素转换酶抑制剂并不是预防 SRC。[35][36] 使血压 (BP) 恢复正常 所需的时间越长且出现的肌酐越高，则越可能进行透析或导致死亡。需根据需要使用血管紧张素转换酶抑制剂和其他抗高血压药治疗（例如，钙通道阻滞剂、肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、拉贝洛尔、α-受体阻滞剂）迅速积极地治疗高血压 (BP)。血管紧张素转换酶抑制剂已将 SRC 的死亡率从 80% 降到 20%；这一效应很可能是由于缓激肽增加所致。[34][37]

若需透析，则不得停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为即使在透析后 1 年，也有可能出现肾功能恢复。 对于 SRC 后的肾功能衰竭患者，可考虑肾移植。[34]

伴有胃食管反流病 (GORD)

当食管下括约肌未闭，使胃内容物反流入食管而发生 GORD。 支持性治疗措施包括晚饭后避免进食和抬高床头（例如，使用垫块垫高床头）。 应避免乙醇、巧克力、咖啡因和薄荷（食品触发剂）。 若 GORD 患者在进食前服用质子泵抑制剂，则通常是正常剂量的两倍，这时效果最好。 若反流严重，则可指示加入 H2 拮抗剂，作为促动力剂。

伴有腕管综合征

手放置于夹板、将皮质类固醇注入腕管，或者行正中神经松解手术可能是恰当的治疗选择。对于存在明显炎症或关节炎的患者，加用 NSAID（联合腕夹板）可能有助于缓解症状。对于有严重水肿、皮肤和/或肌腱/手腕肿胀的患者，在其他治疗开始起效前，低剂量皮质类固醇（联合主要治疗）可能有助于缓解症状：例如，如果手腕肿胀/腱鞘炎引起正中神经压迫，则治疗炎症性关节炎。

伴有炎症性关节炎

常用改善病情抗风湿性药物 (DMARD) 治疗关节痛。 皮质类固醇常与一线 DMARD 联用。 其可用作为慢性治疗选择，也可用作为疾病活动急性发作的管理。

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