BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

常见 查看所有

存在危险因素

主要危险因素包括：心肌梗死病史、糖尿病、血脂异常、老年、男性、高血压、左心室功能不全、可卡因滥用、心脏毒性药物暴露、左心室肥厚、肾功能不全、心脏瓣膜病、睡眠呼吸暂停、血清同型半胱氨酸水平升高、血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平升高、血清C-反应蛋白(CRP)水平升高、血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平降低、利钠肽水平升高、左心室的扩张、左心室质量增加、左心室舒张期充盈异常和心力衰竭家族史。

呼吸困难

左心衰竭最常见的症状，劳力时可能会出现（NYHA II或III级）或在更严重的病例，静息时出现（NYHA IV级）。研究认为呼吸困难可以作为心力衰竭诊断的次要标准（Framingham标准）。

颈静脉怒张

心力衰竭Framingham诊断标准的主要标准。

S3奔马律

心力衰竭诊断的主要Framingham标准。

心脏扩大

心脏扩大是诊断心力衰竭的主要Framingham标准。左心室扩张或肥大是常见发现。

肝颈静脉回流

诊断心力衰竭的主要Framingham标准。

啰音

诊断心力衰竭的主要Framingham标准。

罕见 查看所有

端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难

患者躺下之后，由于静脉回流（即前负荷）突然增加，端坐呼吸的情况会立即加重。夜间阵发性呼吸困难是由于血管外液的重新分布，静脉回流逐渐增加，因此在患者入睡后数小时发生。

夜尿症

患者在入睡后数小时出现排尿频率增加，其病因也是源于血管外液中心再分布增加了肾脏循环血量。

其他诊断因素

常见 查看所有

心动过速（心率>120bpm）

心力衰竭Framingham诊断标准的次要标准。

胸部不适

冠状动脉灌注不足的一种症状。

肝肿大

诊断心力衰竭的次要Framingham标准，可能引起腹部不适/腹胀和恶心。

踝部水肿

诊断心力衰竭的次要Framingham标准。

夜间咳嗽

诊断心力衰竭的次要Framingham标准。

胸腔积液体征

诊断心力衰竭的次要Framingham标准。

疲劳、肌肉无力或疲倦

组织（肌肉）灌注不足的症状。

罕见 查看所有

心悸、先兆晕厥或晕厥

其病因可能为频繁异位室上性或室性搏动，或表现为突发心房扑动/心房颤动；永久性心房颤动可能会引起心悸，也可不引起。

嗜睡/神志混乱

组织（脑）灌注不足的症状。

危险因素

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心肌梗死

文献一致认为，心肌梗死与发生心力衰竭的风险密切相关。心肌梗死至少增加心力衰竭风险15倍，是造成心力衰竭的最强的单一危险因素。[12][13][14][15][16][17]

糖尿病

糖尿病可以使发生心力衰竭的风险增加3-5倍，[13][14][15][17][18][19]还发现在女性[13][17]和左心室无症状人群中相对风险增加最大。[18]糖化血红蛋白即使轻度升高1％，心力衰竭住院或死亡的风险增加10％以上。[20]

血脂异常

血脂异常与心力衰竭风险增加相关。[21][22][23]与总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值小于5的男性相比，该比值为5-9.9的男性心力衰竭的发病率增加1.5倍，该比值大于10的男性心力衰竭的发病率增加近5倍。[21]在同一项研究中，该比值大于 10 的女性心力衰竭患者的发病率比该比值小于 5 的女性高 6 倍以上。[21]在冠状动脉疾病患者的一项临床试验中，降脂使发生心力衰竭的风险降低了 21%。[24]

老年人

研究一致认为，年龄越大，发生心力衰竭的风险越高。[3][12][13][14][15][16][25]Framingham队列研究发现，心力衰竭的发病率随着年龄的增加稳步上升。[13]在一项65岁以上的队列研究中，年龄每增加5岁，与之相关联的风险比为1.37。[15]在另一项研究中，年龄最高（>80岁）的受试者，其心力衰竭的发病率是年龄最低受试者（65-69岁）的两倍[25]

男性

男性始终与发生心力衰竭的风险较高相关。[3][12][13][14][15][16][17][25]Framingham队列研究发现，女性心力衰竭的发病率比男性低1/3，男性的风险比为1.34。[13][15][17]其他研究发现男性发病率是女性的 2-4 倍。[12][25]在 NHANES I 研究中，对 13,643 例研究对象平均随访了19 年，其中男性心力衰竭的相对风险为 1.24。[26]

高血压

文献证实，高血压与心力衰竭的风险升高具有相关性，使心力衰竭的发病风险增加2-3倍。[12][13][14][15][16][17][27]收缩压升高、舒张压升高以及脉压升高均与心力衰竭风险增加相关。[28][29]在 Framingham 队列中，收缩压升高 1 个标准差 (20 mmHg) 会使心力衰竭的风险增加 56%，舒张压升高 1 个标准差 (10 mmHg) 会使风险增加 24%，脉压升高 1 个标准差 (16 mmHg) 会使风险增加 55%。[28]

左心室功能不全

射血分数(EF)低于40％的中度至重度无症状左心室功能不全，发生心力衰竭的风险比为7.8，而轻度无症状左心室功能不全(EF40％-50％)的心力衰竭风险比为3.3。[30]

可卡因滥用

不同的治疗环境均发现，可卡因滥用与心力衰竭发病率高度相关。[31][32][33]

心脏毒性药物暴露

多柔比星和环磷酰胺可引起心肌损伤，导致左心室功能障碍和心力衰竭。[41][42]化疗药物会增加急性治疗期间和治疗结束后数月内的心力衰竭风险，累积剂量增加，风险也会增加。[43][44]另外，广泛用于乳腺癌治疗的一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体—曲妥单抗也与心肌病的发生有关。抗高血压药物多沙唑嗪与心力衰竭风险增加相关。噻唑烷二酮类药物（用于治疗糖尿病的一类药物）与心力衰竭风险增加有关。

纵隔照射可引起心肌的直接损伤，在急性治疗期以及治疗结束后的数年均可导致左心室功能不全和心力衰竭。

左心室肥大病史

心电图提示左心室肥大可增加发生心力衰竭的风险，其中年轻人的相对风险最高。[45]

肾功能不全

肾功能不全定义为血清肌酐升高（男性超过133μmol/L[1.5mg/dL]，女性超过115μmol/L[1.3mg/dL]）或肌酸酐清除率下降低于1ml/s/m^2（60ml/min），已证实与心力衰竭的风险增加相关。与肌酐水平低于97μmol/L（小于1.1mg/dL）的受试者相比，肌酐水平为115-132μmol/L（1.3-1.49mg/dL）的受试者患心力衰竭的风险增加接近1倍，肌酐水平为133-149μmol/L（1.5-1.69mg/dL）的受试者患心力衰竭的风险增加接近2倍，肌酐水平在150μmol/L以上（>1.7mg/dL）的受试者则增加接近3倍。[47][48]

心脏瓣膜病

Framingham队列研究基础上的多变量模型中，心脏瓣膜异常发生心力衰竭风险的比值比，男性为2.43，女性为3.47。[49]瓣膜异常造成压力负荷增加（例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）或容量负荷增加（例如二尖瓣反流），最初可以通过心室肥厚或左心室扩张等机制进行代偿。[50]心室重塑会改变心肌收缩力，增加心力衰竭发生的风险。

睡眠呼吸暂停

多项研究发现，睡眠呼吸障碍与心力衰竭的风险增加相关。[51][52][53]

同型半胱氨酸水平升高

Framingham队列研究发现，血清同型半胱氨酸水平升高可以使发生心力衰竭的风险增加约75%。[57]

肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平升高

TNF-α是一种促炎性细胞因子，可引起心肌细胞死亡和心脏功能障碍。[58]IL-6是一种与TNF-α类似的促炎性细胞因子。[59]

C-反应蛋白(CRP)水平升高

Framingham队列研究发现，CRP水平升高48nmol/L(5mg/dL)，发生心力衰竭的风险增加2倍。[59]血清IL-6和TNF-α水平均升高的个体发生心力衰竭的风险增加4倍。[59]

胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平降低

已证实，IGF-1具有正性心肌作用，可以减少细胞凋亡率。[60][61]姑且认为IGF-1与血管舒张有关，从而提高心脏排空能力。[62]Framingham队列研究发现，血清IGF-1水平低于18nmol/L(140mg/L)的患者发生心力衰竭的风险增加一倍。[63]

利钠肽水平升高

Framingham队列研究发现，血清B型利钠肽(BNP)和N-末端心房利钠肽原(N-ANP)水平升高均与心力衰竭的风险增加相关。BNP水平高于第80个百分位数（男性20ng/L[20pg/ml]和女性23.3ng/L[23.3pg/ml]），发生心力衰竭的风险增加3倍。[64]

左心室扩张

无症状人群左心室舒张末期内径和左心室收缩末期体积每增加1个标准差，发生心力衰竭的风险经过危险因素校正后的风险比分别为1.47和1.43。[30]

左心室质量增加

一项队列研究发现，未患心力衰竭的受试者其原始平均左心室质量/身高为88g/m，而发生心力衰竭的患者原始平均左心室质量为106g/m。[30][65][66]

左心室舒张期充盈异常

E/A比值的异常，无论高低，与心力衰竭的发生风险相关，E/A比值最低(＜0.7)的患者，心力衰竭的相对风险为1.88，E/A比值最高(>1.5)的患者，心力衰竭的相对风险为3.50。[30][66]

心力衰竭家族史

几种基因多态性与心力衰竭的风险增加相关：例如，研究发现，心脏交感神经末梢a2C-肾上腺素能受体基因编码区322-325位置缺失4个氨基酸(2CDel322-325)可能与心力衰竭的发展有关。另一个基因多态性被认为是导致心力衰竭的候选基因，其原因是心肌细胞中β1-肾上腺素能受体(b1Arg389)基因389位置变化。同一研究发现，该基因纯合子缺失的患者患心力衰竭的风险增加10倍。[67]

房颤

房颤增加血栓栓塞事件（例如卒中）的风险，并可能会导致症状恶化。房颤也可以作为死亡率的预测指标，或导致心动过速性心肌病，但目前证据尚不充分。[68]

甲状腺疾病

例如甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。甲状腺疾病是可治疗的，但与窦性心动过速、心动过缓和房性心动过速/心房扑动/房颤有关。[68]

弱 查看所有

低社会经济地位

NHANES I研究发现，社会经济地位较低（注明高中教育以下）的人群其心力衰竭的相对风险为1.22（人群归因危险度为8.9％）。[26]

烟草消费

与可卡因滥用对心力衰竭发生的强大影响相反，有关独立于其他因素的吸烟对发生心力衰竭重要性的文献相互矛盾。[13][26][34][35]Framingham队列研究发现，除了64岁以上的男性，吸烟与心力衰竭的发病率增加无相关性。[13]其他研究发现，烟草使用与人群的心力衰竭相对风险为1.59，吸烟小于15支/日的人群相对风险为1.51；吸烟15支以上/日的人群相对风险为2.31。[26][34]

过量饮酒

目前的研究数据强烈支持过量饮酒与心力衰竭的发生相关。[36][37][38]这可能与酒精对心肌的直接毒性作用，以及发生高血压的风险增高有关。但是，也有研究数据表明适度饮酒可能会产生较弱的保护作用。[39]这可能与糖尿病和心肌梗死的风险降低有关，而且有利于改善血脂水平和血小板功能，适度饮酒还与凝血有关。

钠摄入过量

美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)发现钠摄入量增加100mmol/日，心力衰竭的相对风险为1.26。[40]

咖啡饮用过量

每天饮用咖啡5杯或以上，心力衰竭的相对风险为1.11。[34]

肥胖

目前已证实，体重过重是导致心力衰竭的一个确定性危险因素。Framingham队列研究亚组中，体重指数每增加1，男性发生心力衰竭的风险增加5％，女性发生心力衰竭的风险增加7％；肥胖受试者（体质指数为30或以上）患心力衰竭的风险是非肥胖受试者的两倍。[46]

心动过速

心动过速性心肌病在文献中已有详尽描述。Framingham队列研究发现，心率每增加10bpm，心力衰竭的风险增加10％以上。[49]

抑郁症/压力

与未患抑郁的老年人相比，患有抑郁的老年人发生心力衰竭的风险增加一倍。[54][55]

微量白蛋白尿

虽然微量白蛋白尿和发生心力衰竭之间的关系没有明确，但是心脏结局预防评估研究中发现，微量白蛋白尿可以使心力衰竭住院的风险增加3倍。[56]

贫血和大型动静脉瘘

对于有终末期肾脏疾病的患者，可能会因为置入透析瘘管使负荷增加，导致其心力衰竭的症状恶化或突然发生。[69]

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