BMJ Best Practice

治疗步骤

慢性心力衰竭的治疗目标：

  • 减轻症状

  • 延缓进展

  • 降低死亡率。

一般治疗原则

  • 在新诊断的 CHF 患者中，充血和容量过度负荷应立即用利尿剂治疗，可在初期静脉给药。用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼(bumetanide)和托拉塞米。

  • 在左心室射血分数 (LVEF)低的患者中，除利尿剂外，还应增加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（例如，螺内酯、依普利酮）。

  • 在病情不稳定的患者中，β 受体阻滞剂只能在病情稳定、容量状态优化和正性肌力药物停用后开始使用。β 受体阻滞剂应从低剂量开始。

  • 在因心力衰竭加重而住院的 LVEF 降低的 CHF 患者中，除非有证据表明心输出量低或血液动力学不稳定或有禁忌症，否则应继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂。

改变生活方式

通过鼓励患者及家人参与各种非药物补充管理策略，可大大提高与之密切相关的药物治疗的成功率。主要包括改变生活方式、证据 C改变饮食和营养结构、运动训练[90][91][92].和健康维护。证据 B

起始药物治疗

利尿剂：

  • 有充血症状和体征的患者不论 LVEF 如何都应接受利尿剂。对于 LVEF 降低的患者，应始终联合使用利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）、β 受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂。用于治疗心力衰竭和充血的袢利尿剂包括呋塞米、布美他尼和托拉塞米。最常用的药物似乎是呋塞米，但是一些患者可能对另一种袢利尿剂的反应更好。对于耐药病例，袢利尿剂应与噻嗪类利尿剂（例如，氯噻嗪、氢氯噻嗪）或噻嗪样利尿剂[例如美托拉宗(metolazone)、吲达帕胺]联合使用。

  • 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的药理学作用不同。袢利尿剂可使钠滤过负荷排泄增加高达 20-25%，提高游离水的清除率并保持其疗效，除非肾功能严重损害。相反，噻嗪类利尿剂仅使钠滤过负荷排泄分数增加 5-10%，往往降低游离水清除率，对肾功能损害（即肌酐清除率小于 40 mL/分）的患者无效。因此，袢利尿剂已成为大多数心力衰竭患者的首选利尿剂；但是，高血压、心力衰竭和轻度液体潴留患者可能首选噻嗪类利尿剂，因为它们可产生更持续的降压效果。

  • 有必要仔细监测肾功能和电解质。应当使用最低剂量的利尿剂缓解充血、保持患者无症状并保持干体重。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或β-受体阻滞剂：

  • ACEI或β-受体阻滞剂可作为一线治疗。两者在生存获益方面同等重要。尚无研究表明，治疗初期使用ACEI比β-受体阻滞剂效果更好，但在实践中，大多数医生均先使用ACEI；由于有关ACEI益处的论证比β-受体阻滞剂提前了10年，因此这一做法是有历史渊源的。此外，在绝大多数β-受体阻滞剂大规模研究中，使用了ACE抑制剂治疗作为对照或标准。当同时给药时，如果患者对ACEI和β-受体阻滞剂的靶剂量均不耐受，最好同时降低两种药物的剂量，而非一种药达到目标剂量，导致另一种药无法使用。

  • 有证据显示ACEI降低心力衰竭相关的发病率和死亡率，[2][93][94]证据 A除非存在禁忌证或先前对治疗不能耐受，所有左心室功能障碍，无论有无症状，均应使用。

  • 研究证明，β-受体阻滞剂同样可降低与心力衰竭相关的发病率和死亡率。[2][93][94]证据 A使用时均从低剂量开始，之后逐渐调整至目标剂量。[2][95][96][97][98]虽然其副作用包括心动过缓、气道反应性疾病和心力衰竭加重，但这些状况常可通过对患者的仔细选择、剂量调整以及密切监测避免。临床症状的改善会延迟，可能需要2-3个月才能显现出来。然而，长期使用β-受体阻滞剂治疗可以减轻心力衰竭的症状，改善临床状态。

血管紧张素 II 受体拮抗剂：

对于因咳嗽或血管性水肿而不耐受血管紧张素转换酶抑制剂的所有 LVEF 保留或下降患者，现在可考虑将血管紧张素 II 受体拮抗剂视为血管紧张素转换酶抑制剂的合理替代物。[2][99] 在针对心力衰竭患者的临床对照试验中，该药的使用经验比ACE抑制剂少得多。然而，已有研究证明，缬沙坦和坎地沙坦在降低住院率和死亡率方面有效。证据 A对于有证据显示在 MI 后早期出现 LV 功能障碍的患者，血管紧张素 II 受体拮抗剂可能并未比血管紧张素转换酶抑制剂更有效，并且耐受性可能不会更好。血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素 II 受体拮抗剂联合使用比单独使用其中一个可能使 LV 降低更多，[100]且可能减少住院治疗需求，但尚不清楚联合疗法是否能进一步降低死亡率。[100][101][102]证据 A作为血管紧张素转换酶抑制剂的替代药物，应对梗死后早期患者立即使用血管紧张素 II 受体拮抗剂治疗，而对心源性休克或肾输出量很少的患者应谨慎使用。证据 A

对于已接受血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗、LVEF 降低、持续有症状的心力衰竭且醛固酮拮抗剂不适用或不耐受的患者，可以考虑增加血管紧张素 II 受体拮抗剂。[84]常规联合使用血管紧张素转换酶抑制剂与醛固酮拮抗剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂可能对心力衰竭患者造成伤害，不建议这样使用。[84]联合用药需由专业人员开始治疗并且只有在专业人员监测下才能持续使用。应谨慎同时使用血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂，可能只能在医院内持续监测血压和肾功能的情况下才可以开始采用，因为这可能造成威胁生命的低血压和急性肾功能不全。CHARM研究表明，联合使用在可接受风险的前提下增加获益，但仍需作进一步的研究。[103]在一项研究中，对于有高血压病史或有抗高血压药物治疗史且已接受血管紧张素转换酶抑制剂和 β 受体阻滞剂治疗的 NYHA II-IV 级患者，加用奥美沙坦（一种血管紧张素 II 受体拮抗剂）后，并未改善临床结局且导致了肾功能恶化。[104]在这项研究中，亚组分析显示，血管紧张素转换酶抑制剂与 β 受体阻滞剂联合用药加用奥美沙坦可提高主要终点、全因死亡和肾功能不全的发生率。现阶段不推荐常规联合使用三种RAS系统阻断剂。欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会曾建议，不推荐联合使用作用于肾素-血管紧张素系统的药物（例如，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素 II 受体拮抗剂），尤其是对于有糖尿病相关肾脏问题的患者。如果认为这种组合极为必要，则应该由专业监管人员严密监测。[105]

也不应将肾素抑制剂 [如阿利吉仑(aliskiren)] 与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用。一项针对慢性心力衰竭（NYHA II-IV 级，射血分数为 35% 或更低）患者的研究显示，依那普利基础上加用阿利吉仑治疗与依那普利单药治疗相比，导致了更严重的不良事件（低血压和肌酐升高），且在心血管病导致的死亡或心力衰竭住院治疗方面没有任何获益或差异。[106]

血管紧张素 II 受体拮抗剂加脑啡肽酶抑制剂：

对于射血分数下降的心力衰竭（NYHA II-IV 级且射血分数为 40% 或更低，而该分数后来变为 35% 或更低），联合使用脑啡肽酶抑制剂沙库必曲 (sacubitril) 和血管紧张素 II 受体拮抗剂缬沙坦在降低死亡率和减少心力衰竭住院治疗方面优于依那普利。[107]美国和欧洲已批准这种联合用药用于治疗心力衰竭。在这项研究中，沙库必曲/缬沙坦组的射血分数为 29±6.1%，而依那普利组的射血分数为 29.4±6.3%。[107]

对于使用血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂进行优化治疗后仍有症状的患者，推荐联合使用沙库必曲和缬沙坦替代血管紧张素转换酶抑制剂。[1]符合该研究中联合用药获益的患者（即 LVEF 为 35% 或更低的 NYHA II-IV 级患者），推荐使用该联合用药。[107]

使用沙库必曲/缬沙坦治疗可通过减少心力衰竭恶化和心源性猝死来降低心血管病死亡率。[108]

肼屈嗪和硝酸酯类药物：

此外，对于左心室射血分数下降的患者，已使用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂治疗有症状的心力衰竭（IIa级），添加肼屈嗪和硝酸盐联合治疗是较为合理的，[2]并且已证明在黑人心力衰竭患者中获益。[109][110]研究认为，对于ACEI不耐受的患者，联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨醇酯也可作为一种治疗选择。证据 C对于ACEI和血管紧张素 II 受体拮抗剂均不耐受的患者，这一联合疗法可能是有用的替代方法。

抗凝血药：

目前，从长期研究来看，几乎没有证据建议在窦性心律心力衰竭患者中，使用抗血小板药物或口服抗凝药治疗，也没有证据针对抗血小板药物与对照或与抗凝药物的比较。[111] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 一项研究中比较了窦性心律心力衰竭患者使用华法林和阿司匹林的效果，发现在改善卒中、脑出血和死亡的复合结果中无显著差异。华法林可减少缺血性卒中，但却增加了出血的风险。[112] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • 虽然在心力衰竭患者的某些群体（例如房颤患者）中，口服抗凝血剂有指征，但现有数据并不支持窦性心律心力衰竭患者常规服用。[111]

地高辛治疗心力衰竭

对于目前或既往表现出心力衰竭症状或左心室射血分数降低的患者，尤其心房颤动患者，使用地高辛效果较好。当与ACE抑制剂、β-受体阻滞剂和利尿剂联合使用时，地高辛可以减轻症状，防止住院治疗、控制节律，增强运动耐量。[113]证据 B对于有 NYHA III 级或 IV 级症状、LVEF＜25% 或心胸比＞55% 的非卧床慢性心力衰竭患者，地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，应考虑在这些患者中使用。[114]

地高辛可减少死亡率或住院率复合终点，但不会降低全因死亡率。[114]地高辛应在监测血浆药物浓度的情况下慎重使用。一项 meta 分析表明，对心力衰竭患者使用地高辛会增加全因死亡风险。[115]

一项针对观察和对照试验数据的系统评价和 meta 分析显示，使用地高辛对随机试验中的死亡率没有影响，但可减少住院治疗比率。[116]

醛固酮拮抗剂在中度-重度心力衰竭中的使用

醛固酮拮抗剂（也称为盐皮质激素受体拮抗剂）可降低有症状的慢性心力衰竭的发病率和死亡率。

除非有禁忌证，建议在NYHA II-IV级心力衰竭且左心室射血分数≤35％的患者中使用醛固酮拮抗剂（螺内酯和依普利酮）。[84]除非有禁忌，该药也推荐在急性心肌梗死后用于左心室射血分数在40%及以下、有心力衰竭症状或有糖尿病史的患者，以降低其发病率和死亡率。[84][117]

醛固酮拮抗剂应在标准内科治疗滴定后开始使用。螺内酯证据 B和依普利酮(eplerenone)证据 A都可引起高钾血症，应采取相应预防措施将风险降至最小。在EPHESUS试验中，当定期监测血钾时，将依普利酮加入标准治疗未增加高钾血症风险。[118]

伊伐布雷定(Ivabradine)

伊伐布雷定获准用于药物治疗后仍有症状的心力衰竭患者。英国国家卫生与临床优化研究所已批准其用于 NYHA II 至 IV 级心力衰竭、窦性心律超过 75 bpm 且射血分数＜35% 的患者。[119]在美国，美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准其用于病情稳定、有症状的慢性心力衰竭、LVEF≤35%、窦性心律静息心率≥70 bpm、β 受体阻滞剂已达最大剂量或有 β 受体阻滞剂禁忌症的患者，可降低心力衰竭恶化住院治疗的风险。

在一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，在无临床心力衰竭（整个研究人群中无左心室收缩功能障碍证据，平均射血分数为 56.4%）、病情稳定的冠状动脉疾病患者的标准背景治疗中，增加伊伐布雷定并没有改善治疗结果。在此研究的亚组分析中，伊伐布雷定用于加拿大心血管学会 (CCS) II 级或更高级别心绞痛患者可增加主要终点（心血管原因造成的死亡或非致命性心肌梗死）的发生率，但对于没有心绞痛或有 I 级心绞痛患者，主要终点发生率没有增加。伊伐布雷定可导致心动过缓、QT 延长和心房纤颤的发生率升高。[117]

血管加压素拮抗剂

对于有临床症状和重度低钠血症(＜130mmol/L)且经过标准治疗仍持续存在肺淤血的患者，考虑使用该药纠正低钠血症和相关症状。[84][120]

心脏移植和医疗装置

心脏移植是目前唯一确定的手术方式，但在美国，每年接受此手术的患者不到2500例。[121][122][123]目前心脏移植的适应证集中在识别，严重功能障碍、静脉正性肌力药物依赖、复发致命性室性心律失常或对目前所有治疗手段难治性心绞痛患者。[2][122][123][124]

研究表明，植入式除颤器可降低缺血性和非缺血性心力衰竭患者的死亡率。证据 A在SCD-HeFT试验中，招募了左心室功能不全且既往无晕厥或持续性室性心动过速病史的患者，其中包括既往有心肌梗死病史和无既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史的患者。使用植入式除颤器可使5年内的相对死亡风险降低23％。[125]

据估计，1/4-1/3 的心力衰竭患者有左束支传导阻滞：也就是说， QRS 时限大于 120 ms 。[126]有左束支传导阻滞（称为心室不同步性）的心力衰竭患者比没有左束支传导阻滞的预后差。[2]研究显示，在这些患者中，心脏再同步治疗 (CRT) 可减少住院治疗证据 C，与植入型除颤器联合使用时，可显著降低死亡率。[127][128][129][130][131][132]证据 A对伴有传导延迟和左心室功能不全的患者，双心室起搏显示不仅降低发病率和死亡率，也改善患者运动耐量和生活质量。[127][128][129][130][132][133][134][135]心脏再同步-心力衰竭研究 (CARE-HF) 将 QRS 增宽、LVEF 为 35% 或更少、药物治疗后仍持续存在中度或重度心力衰竭症状的患者随机分配使用或不使用植入 CRT 设备。[136]主体研究发现在降低发病率和死亡率方面有明确获益，并随着随访时间延长获益持续或增加。[137][138][139][140][141][142][143][144][145][146][147]死亡率降低归功于心力衰竭致死和猝死的风险降低。[137]基于上述研究，尽管有推荐的最佳药物治疗，美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南建议，除非有禁忌证，左心室射血分数≤35％、窦性心律、NYHA III级或IV级，以及QRS间期≥120ms的患者，应接受心脏再同步治疗（CRT）。[2][148]

FDA 批准 NYHA II 级心力衰竭、LVEF＜30%、左束支传导阻滞且 QRS 宽度＞130 ms 的患者使用 CRT 设备。REVERSE研究的长期数据表明CRT对左室功能和左心室重构的改善可维持5年以上。[149][150]

根据ACC/AHA指南，对心力衰竭患者安装CRT装置的建议如下。[84]

  1. CRT有指征用于左心室射血分数≤35％、窦性心律、左束支传导阻滞（LBBB）且QRS间期≥150ms、在指南指导的药物治疗基础上仍存在NYHA Ⅱ-Ⅲ级或IV级症状的非卧床患者。

  2. 对于左心室射血分数≤35％、窦性心律、非左束支传导阻滞(LBBB)且QRS时限≥150ms、在指南指导的药物治疗基础上仍存在NYHA Ⅲ级或IV级症状的非卧床患者，CRT可能有效。

  3. 对于左心室射血分数≤35％、窦性心律、左束支传导阻滞(LBBB)且QRS时限120-149ms、在指南指导的药物治疗基础上仍存在NYHA II、Ⅲ级或IV级症状的非卧床患者，安装CRT可能有效。

  4. 在指南指导的药物治疗基础上，对于房颤以及左心室射血分数≤35％的患者，如果(a)患者需要心脏起搏或其他符合CRT标准；及(b)房室结消融或药物控制心室率允许CRT接近100％的心室起搏，则安装CRT可能有效。

  5. 在指南指导的药物治疗基础上，对于左心室射血分数≤35％、接受设备植入且预期需要心室起搏(>40％)的患者，则安装CRT可能有效。

目前指南中概述了在心力衰竭患者中安装机械辅助循环装置的适应证和证据。[151]在仔细选择的终末期心力衰竭患者中，有明确治疗计划（例如心脏移植）或预期心脏功能能恢复的患者，机械辅助循环装置包括心室辅助装置等是有益的。[84]

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