BMJ Best Practice

诊断步骤

胰腺炎的诊断始终是排除性诊断，因此必须关注所有主诉重度腹痛的患者。病史及检查可提示急性胰腺炎，但必须符合以下 3 项标准中的 2 项才能确诊：[37]

  • 临床病史（上腹痛）

  • 血清淀粉酶或脂肪酶升高（超出正常上限的 3 倍）

  • 影像学检查（CT、MRI、超声）结果与急性胰腺炎一致。

疾病史

获取详细的病史是缩小众多腹痛疾病范围的必要条件。采集病史时应考虑胰腺炎的代谢性、营养性和操作性病因。[1][5][12] 详细询问家族史对于排除胶原血管病、癌症或遗传性胰腺炎非常重要。由于许多药物存在胰腺损伤的不良反应，因此应回顾所使用的任何药物（尤其是新药）及其用药适应证。年龄和性别是重要的人口统计学变量，原因在于急性胰腺炎最常见的 2 个病因存在年龄和性别差异。胆石性胰腺炎最常见于胆囊疾病患者 - 5“F”：肥胖、四十岁、女性、育龄期和家族史。酒精性胰腺炎更常见于男性，酒精性胰腺炎患者的患病年龄通常低于胆石性胰腺炎患者。患者通常在平均饮酒 4~8 年后出现临床症状，暴饮暴食会增加急性胰腺炎的患病风险。

患者可能会出现激动、思维混乱以及压抑感。他们可能存在厌食、恶心呕吐伴纳差的病史。最常见的症状是放射至背部的重度中上腹疼痛（偶见条带分布，经常直接放射至中背部；许多患者描述为刀刺痛），运动时疼痛加剧，摆出胎儿体位（弯腰，脊柱、髋部和膝关节屈曲）时疼痛有所缓解。[5][12] 与酒精性胰腺炎相比，胆石性胰腺炎在发病时的症状更加急剧，且伴有持续数天的轻度上腹不适。使用标准诊断方案可以提高诊断的准确性。[38]

体格检查

通常可见低血容量的体征（皮肤弹性减弱、黏膜干燥、低血压）。患者可能会出现发汗、心动过速和呼吸过速。脉搏忽然变得细弱，与血管内血容量不足一致。发热可能表示患有复杂性胰腺炎，或者可能仅仅代表细胞因子释放（炎症过程的一部分）。如果存在胸腔积液（更常见于左侧），则可能出现呼吸音减弱；高达 50% 的急性胰腺炎患者可出现。[6]腹部检查可能出现压痛、腹胀，伴肠鸣音减弱（如果发生肠梗阻），上腹部触诊时会出现肌卫。此外还可能出现轻度肌紧张，但无反跳痛。低钙血症的临床体征较为罕见，但出现时非常具有特异性，例如轻击面部刺激神经时可见面部肌痉挛（沃斯特克征），以及应用血压袖带时可见腕足痉挛（特鲁索征）。复杂性出血性胰腺炎十分罕见，可能表现为某些部位出现瘀斑变色，包括脐周皮肤（Cullen 征）、两侧胁腹部（Grey Turner 征）或腹股沟韧带处（Fox 征），可早在就医时或发作后 24-48 小时显现。[7][8]

实验室检查

任何急腹症患者都应进行 FBC 和分类计数检测和生化检测，包括肾功能检查、肝功能检查和胰腺功能检查。可见脱水引起的轻度白细胞增多伴左移和血细胞比容升高，或者出血引起的低血细胞比容。血液浓缩的形成与坏死性胰腺炎的患病风险增加相关。[39]脱水会引起一定程度的肾前性氮质血症，表现为肌酐和尿素水平升高。在未患胆总管结石的情况下，肝功能检查结果通常是正常的，但是也可见碱性磷酸酶和胆红素水平略升高。

血清淀粉酶或脂肪酶水平升高（＞正常上限的 3 倍）支持急性胰腺炎诊断，但并不是该疾病所特有的。处于标准阈值水平的血清淀粉酶以及血清脂肪酶具有相似的敏感性和特异性。[40]不过，在进行血清淀粉酶以及血清脂肪酶检测时，大约四分之一的急性胰腺炎患者无法被诊断出急性胰腺炎。因此，即使这些检测的结果正常，对于存在提示急性胰腺炎症状的患者，入院和治疗采用低阈值水平也很重要。[40]在 10 名无急性胰腺炎的患者中，约有 1 名可能因这些检测被误诊为患有急性胰腺炎。即使这些检测结果异常，考虑其他可能需要紧急手术治疗的疾病也十分重要。[40]这些检测的诊断效力会随时间推移而下降，如果怀疑患有急性胰腺炎，应进行其他检查。[40]

由于患者可能血氧低，需要辅助供氧，因此监测动脉氧合显得尤为重要。初始治疗期间，应考虑在前 3 日每隔 12 小时检测动脉血气，以评估氧合作用和酸碱状态。[5]

对于急性胰腺炎，早期和连续性 C-反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 检测可作为炎症严重程度以及进展程度的指标。[41]

如果怀疑胰腺坏死患者有脓毒症，可以进行经皮细针穿刺以排除细菌定植，但有报告指出，在感染性坏死性胰腺炎时，不应常规进行细针穿刺。[42]

成像检查

放射线检查并不被用于诊断急性胰腺炎，但是可以确定可能的致病因素，并排除其他诊断。

胸部 X 光片可能显示胸腔积液和肺不张，腹部平片可见前哨肠袢（某一肠节段的孤立性扩张）。腹部 X 光平片可能显示胰腺邻近部位有前哨肠袢、至横结肠中部或左侧突然消失的右半结肠胀气（截断征）或钙化。

肝功能异常或怀疑患有胆管梗阻的患者通常需要进行磁共振胰胆管造影术 (MRCP)、内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP)、经腹超声检查和内镜超声检查 (EUS)，以排除胆管狭窄、肿瘤或结石。[8][43]

如果怀疑病因在于胆道，则应考虑将超声作为首选初始检查手段。该检查成本低、易于在床边实施，并且可用于检查胆囊及胆管系统。超声检查发现胰腺炎的灵敏度可达 62%-95%。但超声检查受限于肥胖和肠气，且受操作者水平影响非常大。

内镜逆行胰胆管造影术的优点是能在诊断的同时进行一些治疗（如取石、支架植入术或括约肌切开术），但是已在很大程度上被磁共振胰胆管造影术和超声检查取代。

肾功能不全患者，无法行增强CT扫描时，可进行MRCP。CT 是用来进行急性胰腺炎分级和检测并发症的最佳初始诊断方法；但是，由于MRCP对胆道和胰腺结石的成像效果更好，以及固体与囊性病变的表征更优，其正日益获得青睐。[44]在早期 MRCP 有助于排除胆汁性急性胰腺炎患者的梗阻性胆总管结石。[45]

显示全身性炎症反应或脓毒症体征的患者，或者病情未改善的患者应进行 CT 扫描，以排除胰腺周围液体积聚、坏死和脓肿。无灌注部位表示存在感染性胰腺坏死。注意，不建议在病程早期进行 CT 扫描。

新兴检测方法

尿胰蛋白酶原-2 现在被认为是优于淀粉酶的血清学筛检指标，但是尚未应用于临床；其灵敏度和特异性分别是 94% 和 95%。[8][46][47][48] 白介素 IL-6 和 IL-8 是炎症介质，已被描述为重症急性胰腺炎形成的预测性血清标记物。[49]

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