BMJ Best Practice

诊断步骤

很少有疾病与BPPV相似；因此，提示性病史结合阳性体格检查结果（即，Dix-Hallpike检查阳性或仰卧侧向转头检查阳性）通常就足以确诊。除非有更多的体征或症状需要进一步检查或疑似中枢性病因，否则通常不需要影像学和其他检查。[1][34]

临床评估

第一步是阐明感觉到的头晕是先兆晕厥还是眩晕。BPPV患者出现眩晕：是指环境相对于自身旋转或反之亦然的感觉。[1][35]

发病性质：BPPV的关键特点是眩晕的突然发病和剧烈性；渐进式发病或轻度眩晕提示中枢病变的可能性更大。[1][35]应确定诱发因素。在BPPV中，特定类型的运动（而不是任何运动）可诱发发作。抬头或弯腰、起身、转动头部、在床上向一侧翻身是常见的诱发因素。有时患者能够确定诱发发作的头部运动的方向，这几乎总是对应于受累的耳朵。[1]

持续时间：眩晕的持续时间也是一个关键的特点。BPPV眩晕通常持续＜30 秒。大部分的BPPV患者可能出现恶心；通常，因为恶心、平衡失调和头晕等相关症状的持续，他们描述的发病持续时间要长得多。应特别注意区分眩晕的持续时间与其他相关症状的持续时间。其他疾病的眩晕持续更长的时间：梅尼埃病持续数小时；病毒性迷路炎或前庭神经元炎持续数天；偏头痛持续时间长短不一；其他中枢疾病可以是持续的眩晕。此外，一般来说，BPPV是阵发性和复发性的，除非Dix-Hallpike检查（后半规管BPPV）或仰卧侧向转头检查（外半规管BPPV）证实是BPPV，否则一次发作通常不提示是BPPV。[1]如果第一次眩晕发作持续数小时或数天，那么这提示存在先发的前庭神经元炎，患者可能有其他迷路的体征和主诉，单独的BPPV治疗对其没有效果。

鉴别诊断：病史的一个重要部分是排除其他可能的相似疾病。应询问患者所有相关的症状。听力受损、耳鸣（耳内听到声音的感觉，但不是来自外部环境），以及由压力变化触发的症状则提示另一种诊断。[1][35]

病因：眩晕可以是一个外周（内耳）或中枢（脑干/小脑）性疾病的结果。BPPV是一种外周性眩晕，当存在提示中枢性疾病的神经系统症状时，不应诊断为BPPV。头痛、视觉症状（复视、视野缺损、视力损失）、其他感觉异常（比如，感觉异常或缺乏、运动异常），都提示是中枢性病因。一个例外是BPPV可以在偏头痛发作时或者发作后出现。前庭耳毒性药物使用史可以导致患者出现前庭疾病，应排除。重要的是，因为BPPV是如此普遍，所以有时BPPV可能与其他疾病并存，临床医生应该意识到这种可能性。[1]

识别危险因素

需要探索BPPV患者的危险因素，以辅助诊断和鉴别原发类型与继发类型。BPPV病史、近期头部外伤史、病毒感染（尤其是上呼吸道感染(URI)）、病毒性迷路炎或前庭神经元炎史、偏头痛、内耳手术与梅尼埃病都可以促使患者易于罹患BPPV。[1]

亚型

后半规管BPPV是目前最常见的亚型，其次是外（水平）半规管BPPV，极少数是上（前）半规管BPPV。半规管的空间定位[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 半规管的空间定位Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断和治疗。CMAJ.2003:169:681-693.获准使用 [Citation ends].左内耳骨（灰色/白色）迷路和膜（淡紫色）迷路。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左内耳骨（灰色/白色）迷路和膜（淡紫色）迷路。Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断和治疗。CMAJ.2003:169:681-693.获准使用 [Citation ends].左内耳。对后半规管的半规管耳石症和外半规管的嵴帽沉石病的描述。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左内耳。对后半规管的半规管耳石症和外半规管的嵴帽沉石病的描述。Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断和治疗。CMAJ.2003:169:681-693.获准使用 [Citation ends].虽然外半规管BPPV通常更强烈，发作持续时间更长，但所有BPPV亚型都有相似的病史。外半规管BPPV患者通常呕吐，眩晕通常不是由垂直的头部运动（如向上看、起身或弯腰）诱发，而是通常由侧向翻转运动（如在床上翻身）诱发。[1]

常规体格检查

应进行全面的神经耳科检查，其中包括全面的颅神经检查和小脑的测试。使用耳镜将排除明显的中耳疾病，应对听力受损患者进行听力测验（包括听力敏度图）。BPPV中，这些测试几乎总是无明显发现。[1][35]

Dix-Hallpike检查

Dix-Hallpike（也被称为Nylen-Barany）检查是后半规管BPPV的确诊性诊断试验。它也可以被用来诊断上（前）半规管BPPV，虽然这是极为罕见的。检查包括检查者固定患者位置，使后半规管呈垂直方向，头部在半规管的平面上运动。结果是，耳石颗粒随后会随重力向下移动，促使BPPV发作。Dix-Hallpike检查[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dix-Hallpike检查Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断和治疗。CMAJ.2003:169:681-693.获准使用 [Citation ends].

患者坐在检查台上，头向一侧偏转 45°，然后让患者躺下，处于仰卧位，头部后仰并由检查者支撑住，颈部伸展约 30°（颈部伸展应避免在颈椎关节强硬、类风湿关节炎或血管疾病患者中进行，其颈部伸展可能受限，或可能有出现血管事件的风险）。如果单纯为了进行诊断性测试，没有过度伸展并不妨碍诊断性试验阳性，并且实际上，在许多情况下优选不进行过度伸展，因为如果对侧耳存在该疾病，则过度伸展可能会导致假阳性试验。在治疗过程中颈部过度伸展更加重要，因为 Dix-Hallpike 检查操作是一些治疗 BPPV 的复位操作中的第一步。当患者处于头悬垂位置时感到眩晕及眼球震颤，则Dix-Hallpike阳性。后半规管BPPV中，眼球震颤主要是扭转（或旋转），有轻微的垂直运动。[1]

当患者处于头悬垂位置时，如果右侧受累于BPPV，对右侧测试时，眼睛会（由检查者观察）在眼球震颤的快相期逆时针转动，有轻微的垂直向上跳动（向额头方向）。如果左侧有后半规管 BPPV，在对左侧进行测试时，眼球会在眼球震颤的快相期出现顺时针转动，并伴有相似的轻微垂直向上跳动。[1]

在这两种情况下，眼球震颤通常有 2-5 秒的潜伏期，强度模式为渐强-渐弱，并且较为短暂（通常持续时间＜30 秒）。当恢复坐姿时，眼球震颤的方向反转。重复测试时，眼球震颤出现疲劳现象，而且强度减弱。双侧都必须进行测试。复位操作可让眩晕及眼球震颤消退。[1]

对于前半规管 BPPV 变异型，在 Dix-Hallpike 检查操作期间，眼球震颤的快相期眼球将向下跳动（远离额头方向）；扭转成分的方向类似于存在同一只耳朵后半规管 BPPV 时的方向，但扭转成分可能较弱。[1][36]以右侧为例，发现头部向右转的 Dix-Hallpike 检查可检查右后半规管 BPPV 和左前半规管 BPPV。任何一侧半规管的阳性反应将导致扭转性眼震，并且眼球上极向地跳动（从检查者的观察角度看，为逆时针）。不过，存在鉴别表现，即后半规管的阳性反应还会导致向上跳动的眼球震颤，而前半规管的阳性反应则还会导致向下跳动的眼球震颤。在实施左侧 Dix-Hallpike 检查时，所有检查结果与此相反。

在所有针对 BPPV 的检查操作中，出现眼球震颤和眩晕的潜伏期或延迟是因为：颗粒必须克服内淋巴液的阻力、壶腹帽的弹性以及先前头部运动引起的惯性。眼球震颤时间短暂，因为颗粒在 10 秒内到达下降极限。当患者将姿势从头悬垂位恢复到坐姿时，眼球震颤的方向相反，因为颗粒的运动方向相反，从而诱发相反方向的内淋巴流动和壶腹帽位移。重复试验时眼球震颤出现疲劳现象是因为颗粒的分散或中枢代偿现象。[1]

仰卧侧向转头检查

仰卧侧向转头用于诊断外（水平）半规管BPPV。当病史提示BPPV但Dix-Hallpike检查是阴性的时候，有些医生建议进行仰卧侧向转头检查。[34]医生让患者处于仰卧位，最理想的情况是，屈颈与水平呈 30°，以让外半规管进入重力的垂直平面。然而，更常见的是，让患者简单地以他或她的背部平躺，这足以进行检查。然后头转到一侧保持一两分钟，然后转到相反的一侧。与Dix-Hallpike检查类似，当患者感觉眩晕和眼球震颤时，说明结果阳性。

根据不同的病理生理过程，可以观察到不同的反应。外半规管BPPV的特点是只有水平眼球震颤，没有扭转（旋转）成分。在半规管耳石症中，向两边转头会产生水平性眼球震颤伴朝向地面的快相跳动（向地性）；相反，在嵴帽沉石病中，快相跳动反向远离地面（离地性）。[1]

在半规管耳石症中，反应较强的一侧是患侧，而在嵴帽沉石病中，具有较弱反应的一侧是患侧。在嵴帽沉石病的离地性眼球震颤中，眼球震颤的反应在诱发试验体位中通常持续时间更长。[1]外（水平）半规管BPPV[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 外（水平）半规管BPPVParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的诊断和治疗。CMAJ.2003:169:681-693.获准使用 [Citation ends].

一般来说，外半规管BPPV的眩晕和眼球震颤的潜伏期短，重复测试时较少出现疲劳现象，而且眩晕和眼球震颤会更重度，更常伴有呕吐。[1]

前半规管 BPPV 的检查操作

Dix-Hallpike 检查操作可用于诊断前半规管 BPPV。一些研究建议进行修改：正中深悬头位操作 (straight head hanging manoeuvre) 包括让患者从坐姿转为仰卧，同时头部笔直向后倾斜（伸展）。在眼球震颤的快相期，眼球将向下跳动，扭转成分（顺时针或逆时针）指向患耳，类似于存在同一只耳朵后半规管 BPPV 时，但是扭转成分较弱，因此在体格检查中更加难以观察到。[36]

中枢性眼球震颤

在诱发性检查中，以下特点提示中枢性眼球震颤：眼球震颤反应是垂直的且无扭转成分、在诱发体位时持续出现、重复测试不出现疲劳现象，以及在后半规管检查的情况下，当从躺位到坐姿时，震颤没有反转方向，或者在外半规管检查的情况下，从一侧到另一侧时，震颤没有反转方向。[1][35]

特殊情况

一部分患者会有主观性BPPV，有眩晕的症状，但没有眼球震颤的体征。研究表明，这些患者对复位操作的反应和客观性BPPV患者一样良好。[15][37]因此，在诊断性变位检查中没有眼球震颤的情况下不能排除BPPV的诊断，特别是在极具提示性的病史背景下。[1][35]然而，报告的眩晕应该遵循与预期眼球震颤类似的模式：有潜伏期、性质为短暂的渐强-渐弱和出现疲劳现象。否则，很可能会将颈椎问题或恐惧性体位性眩晕判断为BPPV。

同时双侧BPPV通常是闭合性颅脑损伤的结果。[38]当Dix-Hallpike检查双侧同时为阳性时，这种症候被确诊。[1][38]

处理和转诊的适应症

可以通过提示性病史和Dix-Hallpike检查阳性进行后半规管BPPV的诊断。下一步的适当治疗是进行颗粒复位操作，这是为了从受累的后半规管中清除耳石碎片，从而治疗后半规管BPPV的潜在致病机制。可以通过提示性病史和仰卧侧向转头检查阳性来进行外（水平）半规管BPPV的诊断。以下情况表明要转诊到一家三级医疗中心头晕诊所：疑似外（水平）半规管和罕见的上（前）半规管BPPV的变异类型；非典型病例（听力受损、耳鸣、压力的感觉或耳胀满感的症状、由耳或颅内压变化引发的症状、中耳感染的体征、在变位检查中奇特的眼球震颤特点、持续性头晕或不稳定感）；以及存在其他相关的神经病学症状和体征（可能需要对后颅窝进行影像学检查）。[1]

使用此内容应接受我们的免责声明。