BMJ Best Practice

治疗步骤

在过去 10 年，幼年特发性关节炎的治疗方案一直在进展，新的改变病情药物的出现明显改善了该疾病的病程和结局。急性期的首要治疗目标包括控制症状、改善身体机能、避免或最小化关节损伤、尽量减少副作用和促进心理稳定健康。如果病情持续进展，则通常需要加用某些特殊治疗，不同亚型的治疗方案不同。

多学科治疗和生活方式改变

一旦诊断或疑诊幼年特发性关节炎，患者就应该由专业的儿科类风湿病多学科团队进行管理。[55]

鼓励将物理治疗、职业治疗与药物治疗联合。不运动可导致体能失调、残疾和骨量下降，并有可能增加成人期的死亡率。应鼓励患者积极参与运动，例如游泳和骑自行车。重要的是要为患者提供尽可能接近正常生活的机会。有证据表明，规律运动对幼年特发性关节炎患者可能有益，那些存在骨密度减低高风险的患者需要接受负重训练。[56][57] 然而，运动的长期益处并不确定。[58]证据 B 热敷是一种能有效缓解疼痛和肢体僵硬的辅助手段。足矫形器可以减轻疼痛，并提高幼年特发性关节炎儿童的生活质量。[59][60]

非甾体抗炎药

NSAID 不是改变病情药物的药物，但可在考虑其他治疗方案期间帮助患者缓解疼痛和肢体僵硬。一些 NSAID 已被批准可用于儿童（例如，托美丁、萘普生、美洛昔康、布洛芬）。然而，其他许多药物也常用（例如萘丁美酮、双氯芬酸）。没有哪种特定 NSAID 优于其他 NSAID，试错法被用于确定对分体患者最有效的药物。[61] 关于成年患者的文献强调重要的心血管副作用，但在儿童中尚没有相关报道。[62]

皮质类固醇

皮质类固醇是有帮助的辅助治疗药物。在活动性疾病期间，尤其是对于多关节型幼年特发性关节炎，小剂量皮质类固醇可为二线药物起效赢得时间。口服皮质类固醇对全身型和附着点炎相关幼年特发性关节炎患儿也有作用。对于全身型幼年特发性关节炎 (SoJIA) 患儿，可能偶尔需要静脉使用皮质类固醇，以抑制全身性炎症或更严重的并发症，例如巨噬细胞活化综合征或心包炎。

关节腔内注射皮质类固醇可单独使用或联合其他全身治疗药物治疗。[62] 某些关节的关节腔内注射可能必须要X线的帮助。对于儿童，该操作可以在吸入麻醉或全身麻醉下进行。关节腔内注射的副作用很小。症状减轻可以持续 6 个月以上。[63]

改善病情的抗类风湿药物 (DMARD）

DMARD 通常用于当疾病不能被常规的药物控制时。甲氨蝶呤通常是首先使用的 DMARD。对于多关节型幼年特发性关节炎，通常在起始治疗数月内就开始使用。有研究发现，72% 的患儿达到了美国风湿病学会 (American College of Rheumatology, ACR) 的儿科 30% 缓解标准。[64] 有证据表明，甲氨蝶呤治疗慢性幼年特发性关节炎是有效的。[65][66][67][68]证据 B 甲氨喋呤可使 15% JIA 患者的病情缓解。[70] 一项研究发现，与口服金制剂、D-青霉胺或羟氯喹相比，甲氨蝶呤能引起更显著的改善。证据 B

甲氨蝶呤可口服或皮下注射给药，剂量为 10-15 mg/m^2。为减少甲氨蝶呤的副作用，可使用叶酸。甲氨蝶呤用药前，应完善全血细胞计数、肌酐、肝功能和肝炎血清学检查。还应进行胸部 X 线检查。用药期间避免饮酒和妊娠是非常重要的。应每 3 个月评估一次全血细胞计数和肝功能。AST/ALT 升高到正常上限 3 倍以上时应暂停使用甲氨蝶呤，在血清肝酶水平恢复正常后可再次使用。[65] 一旦医生考虑病情达到临床缓解，就可停用甲氨蝶呤。[72]

来氟米特（一种嘧啶合成抑制剂）是公认的治疗成人类风湿性关节炎安全和有效的药物。已有一些临床试验证明，对于不能耐受甲氨蝶呤或该药治疗无效的幼年特发性关节炎患者，来氟米特作为二线 DMARD 药物是安全和有效的。证据 B证据 B 在一项为期 2 年的开放标签扩展研究中，大多数对来氟米特治疗有反应的患儿仍持续存在反应。[74] 附着点炎相关幼年特发性关节炎的治疗通常使用柳氮磺吡啶，[62] 但最近，肿瘤坏死因子 (tumour necrosis factor, TNF)-α 抑制剂已经被成功地用于该亚型患儿的治疗中。[70]

叶酸和止吐药可用于减轻 DMARD 的副作用。

炎症细胞因子阻断

已经使用阻断相关炎症细胞因子（例如肿瘤坏死因子-α、白介素-1 和白介素-6）的治疗。[75] 这些药物非常有效，可彻底改变治疗，但与安全性和有效性相关的证据有限。[76][77] 特别需要注意的是感染风险、对疫苗的反应、可能的神经系统副作用和恶性肿瘤的风险。

TNF-α 抑制剂被用于治疗持续性疾病。通常不同的药物对不同的患者具有不同的疗效。由于这些药物存在免疫抑制的性质，对于反复感染、存在引起对感染易感的疾病或已存在脱髓鞘疾病或血液系统疾病的患者，应保持谨慎。[75] 结核、乙型肝炎或水痘带状疱疹的长期携带者容易出现疾病再活化。出于这个原因，推荐在治疗之前进行结核皮肤试验、病毒性肝炎筛查和水痘病毒滴度检测。[75] 另外，应避免在治疗期间接种活疫苗。[78]

依那西普是一种可溶性 TNF-α 受体激动剂，用于甲氨蝶呤无效或不耐受的患者。[8] 这是首个获得美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准用于治疗 4 至 17 岁多关节型疾病患儿的 TNF-α 抑制剂。[79]证据 B 给药方法为，皮下注射，每周两次。对于附着点相关 JIA，该药也是有效的。[80] 关于安全性和有效性的证据是有限的。[77][79][81][82] 有证据表明，将依那西普用于 8 岁以上患儿是安全有效的。[70][82]证据 B 对于严重的难治性疾病，可将甲氨蝶呤作为某些 TNF-α 抑制剂的辅助治疗，已经发现这种治疗由于单独使用依那西普。[70]

英夫利西单抗是一种嵌合型单克隆 TNF-α 抑制剂，通过静脉输注给予。[83]证据 B 通常是在 0、2 和 6 周给药，之后每 8 周给药一次。[84] 因为单克隆抗体存在与鼠源蛋白类似的结构，因此用药前需给予苯海拉明、对乙酰氨基酚和皮质类固醇治疗，以尽量减少输注相关反应。[62] 甲氨喋呤可以用作 TNF-α 抑制剂的辅助用药，以提高疗效。如果同时存在炎症性肠病，甲氨蝶呤有助于避免人抗嵌合抗体的产生。[85]

阿达木单抗是一种重组人源化 TNF-α 抑制剂，可用于 2-17 岁多关节型疾病患儿的治疗。[86]证据 B 在接受阿达木单抗和甲氨蝶呤联合治疗的患儿中，治疗 16 周之后，有超过 70% 的患儿出现至少 3 项美国风湿病学会 ( American College of Rheumatology, ACR) 核心指标改善 70%。[86] 它对附着点炎相关 JIA 患者也有效。[87]

阿那白滞素为白介素-1 受体拮抗剂，能有效治疗成人类风湿关节炎。[88] 有证据表明，它对一些幼年特发性关节炎患者也是安全有效的，特别是那些有全身型疾病的患者。[88][89][90][91]证据 B 阿那白滞素目前被成功用于治疗一部分 SoJIA 患者。[92] 康纳单抗 (canakinumab) 是一种人类单克隆抗白介素-1 抗体，被认为能有效治疗存在活动性全身表现的 SoJIA；但还需要长期的安全性数据。[93]

SoJIA 患者血液和滑液中的 IL-6 水平显著升高。[94][95] 托珠单抗可以阻滞 IL-6（一种促炎细胞因子）的活性，而 IL-6 对 SoJIA 发病起着核心作用。托珠单抗为 SoJIA 的治疗提供了更多可用的选择，特别是对于接受常规后治疗效果不佳的患者。托珠单抗的耐受性相对良好，并且疗效被证实可长达 52 周。一项 III 期研究在评估托珠单抗治疗多关节型幼年特发性关节炎的疗效和安全性，但关于该药能否作为 SoJIA 的一线药物选择，还需要进一步的研究。[96][97][98]

阿巴西普 (abatacept) 是一种重组的、完全人源化融合蛋白，由人 CTLA-4 的胞外域和人类免疫球蛋白 IgG1 的 Fc 段融合而成。它用于治疗对 DMARD（包括 TNF-α 抑制剂）无反应或不耐受的患者，已被证明有效且长期用药安全。[99][100] 一项双盲、安慰剂对照 III 期临床试验显示，阿巴西普可以改善患者的健康相关的生活质量，为 JIA 患儿和他们的父母或照护者的实际生活带来实实在在的改善。[101]

使用此内容应接受我们的免责声明。