BMJ Best Practice

诊断步骤

维生素 B12 缺乏相关的神经系统病变可能是不可逆的，因此早期发现对预防永久性的神经损伤非常重要。一般来说，诊断维生素 B12 缺乏依靠低水平血清维生素 B12（通常<148 pmol/L [<200 pg/mL]）以及维生素 B12 缺乏的临床症状。不过，使用组织维生素 B12 缺乏的标记物如同型半胱氨酸、甲基丙二酸 (MMA) 及全反式钴胺素已经使维生素 B12 缺乏得到更早的诊断。使用血清维生素 B12 水平和组织标记物的最佳方案尚未明确，但通用指南可帮助临床医生确定患者是否真的罹患维生素 B12 缺乏。

高危人群

在决定进行维生素 B12 缺乏检查的人群前，临床医生应考虑到某些特定的危险因素。风险随年龄的增长而上升。[4][5][6] 长期使用某些药品（尤其是二甲双胍、H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂和抗惊厥药）的患者也会面临维生素 B12 缺乏的风险。[31] 最后一点，具有可导致吸收不良或吸收不充分的慢性胃肠疾病（包括克罗恩病、乳糜泻）和既往有上消化道手术史（包括胃切除术、胃旁路术或回肠切除术）的患者应进行维生素 B12 缺乏相关的检查。

症状与体征

出现不明原因的神经系统病变（尤其是震动觉减退、步态异常和周围神经病）的患者应进行维生素 B12 缺乏相关的检查。神经精神病方面的主述（例如抑郁和痴呆）也可提示临床医生考虑隐匿性维生素 B12 缺乏。维生素 B12 缺乏晚期的体征包括口角炎、舌炎，以及明显贫血和血小板减少症的体征。

初始诊断方法

因为使用广泛和对其的熟悉度，血清维生素 B12 水平仍是一种有用的初步诊断试验。但因为其没有明确的阈值，解读检测结果时须谨慎。[43]

一般而言，血清维生素 B12 水平可分为 3 级：[1][2]

  • 维生素 B12 缺乏可能性较高：<148 pmol/L (<200 pg/mL)

  • 可能的维生素 B12 缺乏： 148 至 258 pmol/L (201 至 350 pg/mL)

  • 不太可能的维生素 B12 缺乏：>258 pmol/L (>350 pg/mL)

全血细胞计数和外周血涂片检查有助于判断是否存在巨红细胞症、明显贫血、白细胞减少症或血小板减少症的迹象。如果存在这些迹象，则提示维生素 B12 缺乏更严重、持续时间更长。但是，平均红细胞体积 (MCV) 、血红蛋白和血细胞比容正常对排除维生素 B12 缺乏没有帮助，因为许多维生素 B12 缺乏患者血液学指标可能正常。

严重维生素 B12 缺乏伴巨红细胞性贫血患者的外周血涂片检查可显示典型的多叶多形核细胞，同时可见巨红细胞，但这不是早期诊断维生素 B12 缺乏的敏感指标。

在强化叶酸的时代，伴发叶酸缺乏很罕见。在一些营养不良普遍存在的地区，检测伴发的叶酸缺乏并加以治疗有助于鉴别是否同时存在真性维生素 B12 缺乏。

也可考虑利用网织红细胞计数鉴别维生素 B12 缺乏和溶血性贫血。维生素 B12 缺乏可导致网织红细胞计数偏低，但溶血性贫血可导致网织红细胞偏高。

缺乏维生素 B12 严重性的临床评估

缺乏维生素 B12 的严重性在临床上可分级为：

  • 轻至中度神经系统表现：感觉迟钝/感觉异常、多发性神经病和抑郁

  • 轻至中度血液病学表现：通常无症状，血细胞比容正常，MCV 在正常值上限至轻度升高。

  • 重度神经病学表现：脊髓亚急性联合变性、痴呆、认知损害。脊髓亚急性联合变性是脊髓后索和侧索的进行性神经变性。患者出现共济失调、振动觉减退、肌无力、反射减弱。

  • 重度血液学表现：全血细胞减少症和显著、有症状的贫血。

确诊方法

血清维生素 B12 <148 pmol/L (<200 pg/mL)：通常不需要诊断性治疗，但应开始经验性治疗。随访中临床和血清学指标的变化可确诊维生素 B12 缺乏。

血清维生素 B12 148 至 258 pmol/L (201 至 350 pg/mL): MMA（甲基丙二酸）诊断维生素 B12 缺乏可能很敏感，但在肾脏疾病中可假性升高。此外，MMA 水平的异常尚未界定。血清维生素 B12 水平在此范围的患者，结合其 MMA 水平升高，可以考虑存在维生素 B12 缺乏的可能性。给予足够的维生素 B12 治疗，若维生素水平恢复正常且血清维生素 B12 水平升高即可确诊维生素 B12 缺乏。

MMA：可升高（即 >0.4 μmol/L）并伴有叶酸缺乏。MMA 升高可能是假性的，因此需要后续的随访以判断在经充分治疗后，MMA 是否恢复正常。并且应慎重解读肾脏疾病患者的检测结果，因肾病可能使 MMA 水平升高。

同型半胱氨酸：可能升高（即 >15 μmol/L [>2.03 mg/dL]）并伴叶酸缺乏、甲状腺功能减退以及维生素 B12 缺乏。经维生素 B12 经验性治疗后，由维生素 B12 缺乏引起的同型半胱氨酸水平升高（排除叶酸缺乏、甲状腺功能减退后）的患者应能恢复正常。

全反式钴胺素 (hTC)：此为转钴胺素蛋白与维生素 B12 的结合物，可用于衡量真正的功能性血清维生素 B12 水平。其作为维生素 B12 吸收能力的特异性指标，正在接受研究。hTC 可能是检测维生素 B12 缺乏的首选标志物。hTC 水平＜35 pg/L 可能符合维生素 B12 缺乏症，可以考虑进行此检测，但该检测手段尚未广泛普及。[1][44][45][46]

空腹血清胃泌素水平：胃酸缺乏时胃泌素升高，胃泌素升高也可提示存在恶性贫血 (PA)。[47]

判断维生素 B12 缺乏的潜在病因。

确诊维生素 B12 缺乏后应进一步查找病因。维持治疗不变的同时，敏锐的临床医生应从维生素 B12 缺乏引申以发现潜在的吸收不良病变如乳糜泻或克罗恩病。

PA 可通过进行以下检查来确定：

  • 内因子 (IF) 抗体：仅有 50% 的敏感性，但对于 PA 有高度特异性。[2]

  • 抗壁细胞 (APC) 抗体：敏感性高 (85%)，但由于 APC 抗体在萎缩性胃炎时也可升高，因此对于 PA 的特异性较低。[2]

  • 胃酸缺乏时空腹血清胃泌素水平升高，胃泌素升高也可提示示存在 PA（恶性贫血）。[47]

Schilling 试验是检测维生素 B12 吸收的经典试验，但因操作困难和放射性同位素标记的维生素 B12 难于获取尚未得到广泛使用。

静脉穿刺和抽血的动画演示

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