BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

关键危险因素包括年龄＞65 岁、既往胃部手术史（胃切除术、肥胖症胃旁路手术）、严格素食和素食、慢性胃肠道疾病（如克罗恩病或乳糜泻）和使用已知可致病的药物（质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、二甲双胍、抗惊厥药）。

老人

老年患者罹患萎缩性胃炎的风险增大，因此维生素 B12 缺乏的患病率也增高。[4][5][7][21]

既往胃部手术史（胃切除术或肥胖症胃旁路术）

施行胃旁路术的患者，因为吸收不良（缺乏内因子），维生素 B12 缺乏的发病率较高。[48] 随着病态肥胖症患者施行胃旁路术日益普遍，临床医生应常规检查这些患者是否发展为维生素 B12 缺乏，特别是那些仅补充复合维生素制剂的患者。[49]

其他诊断因素

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感觉异常

可能是神经损害的早期和细微的症状。

罕见 查看所有

素食者和素食

严格的素食者，尤其那些没有补充复合维生素的纯素主义者因为饮食的缺乏成为可能罹患维生素 B12 缺乏的高危人群。

慢性胃肠疾病（例如，克罗恩病或乳糜泻）

导致吸收不良的情况可增加罹患维生素 B12 缺乏的危险。

药物（质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、二甲双胍、抗惊厥药）

由于减少食物中维生素 B12 的分解（质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂）或干扰吸收（二甲双胍和抗惊厥药）而风险有所升高。

共济失调

维生素 B12 缺乏可导致脊髓后索变性，因而出现共济失调步态。

振动觉减退

脊髓后索变性的典型体征。

Romberg 征试验阳性

脊髓后索变性的典型体征。

苍白

维生素 B12 缺乏普遍的晚期体征。

瘀斑

维生素 B12 缺乏普遍的晚期体征。

舌炎

维生素 B12 缺乏普遍的晚期体征。

口角炎

口角炎患者应进行有关维生素 B12 缺乏的检查。

认知障碍

对痴呆或认知损害的患者，应排除因维生素B12缺乏而导致。

危险因素

强 查看所有

年龄 >65 岁

发病率随年龄的增长而增加，[5] 据报道，年龄＞65 岁的人群中，12%-15% 存在生化指标所示维生素 B12 缺乏。[4][7][11]此风险可能与老年人胃肠 (GI) 道吸收差以及萎缩性胃炎的患病率更高有关。[21]

胃部手术（旁路术或切除术）

胃的壁细胞产生内因子，后者与游离的维生素 B12 结合并促进末端回肠的吸收。那些曾接受胃部手术或旁路术的患者由于吸收不充分，具有罹患维生素 B12 缺乏的高风险。[22] 在一项研究中，31% 曾接受过胃部手术的患者出现维生素 B12 缺乏，而在年龄、性别和种族匹配的无胃部手术史的对照组中，该比例仅为 2%。[23] 另一项研究发现，在接受 Roux-en-Y 胃旁路术的患者中，有 33% 的患者尽管接受常规复合维生素治疗，仍旧会在 2 年后发生维生素 B12 缺乏。[24] 一项系统评价中，Roux-en-Y 胃旁路术后 12 个月有 6.5% 的患者出现维生素 B12 缺乏，相比之下这一比例在术前仅为 2.3%。[12]

慢性胃肠 (GI) 道疾病

慢性 GI 疾病（例如，克罗恩病和乳糜泻乳糜泻）可引起吸收不良或维生素 B12 吸收不足。

维生素 B12 吸收发生在末端回肠；因此，患有末端回肠疾病的患者发生维生素 B12 缺乏的风险很高。[25] 在一项研究中，超过 50% 移除了长度 >20 cm 回肠的克罗恩病患者存在维生素 B12 缺乏的证据。[26]

纯素饮食

没有额外营养补充的纯素主义者有发展为维生素 B12 缺乏的危险。一项研究发现高达 88% 的素食者有维生素 B12 缺乏的证据。[27]

服用二甲双胍

长期使用二甲双胍可导致血清维生素 B12 水平下降，并将患者置于罹患维生素 B12 缺乏的风险中。[28][29][30][31][32][33]在一项小型随机对照临床试验中，维生素 B12 缺乏的绝对危险度在使用二甲双胍达 4.3 年的患者中比接受安慰剂的患者高 7.2%（发生一例不良反应所需治疗病例数 [number needed to harm] 为 13.8）。[34] 其机制尚不清楚，但可能与吸收不良有关。

使用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂

食物中的维生素 B12 必须通过胃酸的作用才能释放出来。因此，长期使用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂的患者可能存在维生素 B12 缺乏症的风险。[35][36][37] 一项大型研究发现，使用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂超过 2 年会使罹患维生素 B12 缺乏的风险增加。[38]

弱 查看所有

幽门螺杆菌感染

研究显示幽门螺杆菌感染与罹患维生素 B12 缺乏可能存在相关性。[14][15] 但尚未明确维生素 B12 缺乏究竟是由细菌本身的作用还是由萎缩性胃炎的作用所引起。[39]

使用抗惊厥药

卡马西平和其他抗惊厥药与罹患维生素 B12 缺乏相关。[17][18]尚不清楚确切的机制，但可能包括干扰其吸收、与血浆蛋白的结合、细胞代谢和肾脏排泄。

糖尿病

一项研究报道，有 22% 患 2 型糖尿病的患者出现维生素 B12 缺乏。[40] 在 2 型糖尿病患者中，很容易忽视维生素 B12 缺乏可作为神经病的病因。[40] 由于二甲双胍可引起维生素 B12 缺乏，故服用二甲双胍的老年糖尿病患者风险尤其高。

妊娠

一篇系统评价发现，维生素 B12 缺乏症在妊娠期间常见，维生素 B12 的水平从妊娠早期到妊娠晚期期间呈下降趋势。[13] 妊娠患者维生素 B12 缺乏可能使出生体重偏低和早产的风险有所上升。[41]UK Medicines Information: how should severe vitamin B12 deficiency in pregnancy be managed?

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