BMJ Best Practice

治疗步骤

出现维生素 B12 缺乏的严重血液系统和神经系统症状的患者需要立即接受 1 个月的氰钴胺或羟钴胺强化治疗，随后按维持剂量继续治疗。出现轻中度症状的维生素 B12 缺乏患者应开始并持续给予维持剂量的氰钴胺或羟钴胺治疗。由于维生素 B12 缺乏的血液系统和神经系统的并发症一旦发生即有可能不可逆，故具有维生素 B12 缺乏高风险的无症状性患者（例如，严格素食者和素食者、老年患者、存在慢性胃肠 [GI] 疾病的患者）也需要接受维持剂量的氰钴胺或羟钴胺治疗。若维生素 B12 缺乏的病因尚未明确，进一步检查的同时应开始治疗。

维生素 B12 治疗方案选择

可选择的方案包括氰钴胺肠外给药（肌内或皮下）、口服、舌下含服或经鼻给药。氰钴胺肠外给药是目前治疗维生素 B12 缺乏最可靠和最熟悉的方式，尤其是对于具有严重贫血和/或神经系统疾病的患者而言（脊髓亚急性联合变性、痴呆或认知障碍）。[19] 在欧洲，羟钴胺比氰基钴胺更常用。羟钴胺比氰基钴胺在体内存留时间更长，但临床试验并未体现出其比后者更有优势。

大剂量口服氰基钴胺可被充分吸收，即使是在恶性贫血或大段末端回肠切除患者中也如此。[54][55]一项 Cochrane 评价显示，在维生素 B12 缺乏患者中，口服氰基钴胺的疗效即使不比肌内注射氰基钴胺的疗效更好，也至少与其疗效相当。[56]胃排空时给药吸收最佳。

已证明氰基钴胺舌下含服或鼻内给药对于维生素 B12 缺乏有效；但是，由于关于最佳剂量的证据和信息有限，这两种方式还未常规用于治疗维生素 B12 缺乏。[57][58][59]

有症状

重度症状

  • 出现重度维生素 B12 缺乏的血液系统（全血细胞减少及明显有症状的贫血）或神经系统（亚急性脊髓联合变性、痴呆、或认知损害）体征的患者需要紧急进行治疗。[60]

  • 具有症状性贫血和全血细胞减少症的患者需收治入院并转诊至血液科，偶尔需要输注红细胞 (RBC)。如有充血性心力衰竭的体征，应给予浓缩红细胞及小剂量利尿剂治疗。一项紧急治疗方案为 1000 µg 氰钴胺，肠外给药，每日一次，持续 1 至 2 周，此后每周一次，持续 1 个月，直至骨髓中网织红细胞明显增多。[61] 补充叶酸可能有助于逆转血液学异常。

  • 出现严重神经病学症状的患者可转诊至神经或老年精神病科，开始紧急肠外给药治疗的同时进行评估。在某些病例中，尽管血清维生素 B12 水平恢复正常，神经系统症状也可能是不可逆的，

  • 接着给予氰钴胺每天口服 1 次或每月肠外给药 1 次进行维持治疗。

轻度至中度症状

  • 具有轻度至中度症状的维生素 B12 缺乏（例如，轻度贫血、感觉迟钝/感觉异常、多神经病变、抑郁）患者的初次和维持治疗方案为氰基钴胺口服给药，每日一次，或氰基钴胺肠外给药，每月一次，方案取决于医生偏好。

  • 口服氰钴胺的患者应在 8 周内见效。若此时血清维生素 B12 水平未见明显上升，临床医生应将给药方式换为肠外给药（若还未使用此方式），或考虑其他病因。

无症状性或处于临界值缺乏的高危患者

应对高危患者（例如，老年患者，以及那些严格限制饮食或具有慢性 GI 疾病的患者）进行维生素 B12 缺乏的监测，并且即使这些患者没有症状，也应考虑进行口服或肠外给予氰钴胺。因为维生素 B12 缺乏患者的血液学和神经病学并发症一旦发生有可能不可逆转。在英国，指南推荐在血清钴胺素水平两次检测为临界值（亚临床）缺乏的患者中，应考虑给予低剂量氰钴胺经验性试验治疗 1 个月。[1]

应对老年患者（年龄>65 岁）提供关于饮食的建议，说明摄入动物性食物（例如，肉类、鱼类和牛奶）和服用复合维生素补剂的重要性。对于严格限制饮食的患者（例如严格素食者和素食者），应建议其对维生素 B12 进行终身监测并可能需要额外摄入补剂。严格素食母亲的婴儿出生后即需要开始摄入补剂。

存在可能引起维生素 B12 吸收不良或吸收不充分的慢性 GI 疾病（例如，恶性贫血、克罗恩病、乳糜泻）的患者，或曾接受胃部手术或末端回肠切除术的患者应接受肠外氰钴胺治疗。[62]

曾接受减重手术的患者仅靠复合维生素可能不足以维持正常的血清维生素 B12 水平；故应口服、肠外给药或经鼻补充氰钴胺。[49][63] 一款为减重手术而优化的复合维生素补剂显示出在减少 Roux-en-Y 胃旁路术后维生素缺乏方面的潜在获益，但证据有限。[64]

监测治疗反应

维生素 B12 缺乏导致的重度贫血患者经治疗后，可在 1 到 2 周内检测到骨髓网织红细胞增生活跃。维生素 B12 缺乏的其他标志物，包括甲基丙二酸、同型半胱氨酸及平均红细胞体积，应在充分治疗后的 8 周内恢复正常。血清维生素 B12 (血清钴胺素) 水平应在开始维持治疗前恢复正常。

大多数有维生素 B12 缺乏的患者都需要终身维持治疗，可口服氰钴胺，每日一次，或肠外给药，每月一次。口服氰钴胺用于维持治疗一般耐受性良好。氰钴胺肠外给药一般保留给无法每日服用药片的患者或具有口服治疗失败记录的患者。有些临床医生可能会尝试降低口服氰钴胺维持治疗的有效剂量。开始补充治疗后进行周期性监测可确定患者是否能用＜1000 μg/天的口服剂量维持血清维生素 B12 水平。[65]虽然口服氰钴胺剂量<1000 μg/天时也可吸收，但吸收的量可能有所不同，并且可能无法达到最大临床和实验室治疗反应。[66][67][68]

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