BMJ Best Practice

诊断步骤

冷球蛋白血症可能无症状，也可能急性发作。混合型冷球蛋白血症 (MC) 最初被描述为紫癜、无力和关节痛三联征。[12]然而，冷球蛋白血症的临床表现不一，从无症状到冷球蛋白综合征，包括紫癜和白细胞破碎性血管炎，并累及多个器官。[4]

评估速度和范围程度取决于临床表现。I 型冷球蛋白血症通常与淋巴组织增殖性疾病相关。MC 与感染或自身免疫疾病相关，特别是慢性丙型肝炎病毒 (HCV) 感染。[1][2]如果患者在接受冷球蛋白血症评估时被诊断为血液恶性肿瘤，必须转诊给血液学家。

临床评估

谨慎的临床评估可提供冷球蛋白血症类型及其并发症的相关线索：

  • 若出现以下状况，则表示 I 型冷球蛋白血症的可能性增加：手足发绀；雷诺氏现象；皮肤溃疡；坏疽；较少见情况包括紫癜、肾病或神经功能疾病。[1]高粘滞综合征是可以危及生命的并发症，可能表现为出血、视力障碍、复视、共济失调、头痛和意识错乱。可能观察到视网膜出血和视网膜静脉血栓形成的体征。[13][14]

  • 对于体征和症状符合中小血管炎的患者，应考虑是否患有 MC。这些体征和症状包括紫癜、下肢可触知的紫癜[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 下肢可触知的紫癜来自 GS Kaeley医生个人收集的信息 [Citation ends].多发性单神经炎或肾小球肾炎。[15]此状况可能提示需进行更快速诊断检查，特别注意多个器官的功能。[16]肾脏受累及的患者还可能有其他的临床症状包括关节痛、Sicca 综合征、无力或高血压（肾累及患者）。

初查

  • 冷球蛋白综合征的分类必须依赖血清冷球蛋白的检测。因为冷球蛋白在低温时沉淀，所以样品采集和处理至关重要。血液取样（需要 10-20mL 血液）、凝血以及血清分离应当在 37°C (98.6°F) 下进行。冷凝沉淀物应当回温至 37°C (98.6°F) 下放置24 小时以检测其可逆性。通过免疫电泳或免疫固定，分离并分析 Ig 冷凝沉淀物。有多种方法可用来测量冷凝沉淀物，且冷沉淀比容水平与疾病活动度不相关。[1][4]不过，冷球蛋白水平突然降低而伴有升高的C4水平可能是淋巴组织增殖性疾病进展的信号。[17]一般认为这反映了多克隆 B 细胞的变化，该细胞针对不再产生免疫球蛋白的恶性 B 细胞生成抗体。[4]

  • 其他活动标志物为类风湿因子、补体 C1q、C3、C4、CH50（总补体活性）以及急性时相反应物 C 反应蛋白 (CRP) 和 ESR。[1][4][18]实验室检查结果可能包括 IgM 类风湿因子阳性、ESR 升高以及正常红细胞正常色素性贫血。补体 C1q 和 C4 水平可能降低。

  • 器官累及情况评估应当包括全血计数 (FBC)、全面化学检测以及尿样分析。疑有多器官受累的患者需接受心电图 (ECG) 和胸部 X 射线检查 (CXR)。[4]

  • 应当通过以下检测评估血管炎的病因：抗核抗体 (ANA)、抗中性白细胞抗体 (ANCA)、可提取性核抗原抗体 (ENA)、双链脱氧核糖核酸 (dsDNA) 抗体、补体测定以及特定的活检（如皮肤或肾上 IgA 沉淀提示 Henoch-Schonlein 紫癜）。

  • 如果怀疑病毒性原因，建议进行 HCV 抗体和乙型肝炎检测。[4]

进一步调查

  • 根据具体的临床表现自身免疫检测可包括对抗体（如 ANA）、Sjogren 综合征抗原（SSA、SSB）以及 ENA（可溶性抗原）的检测。[4][19]

  • 如果怀疑病毒性原因，建议进行 HIV 检测。[4]

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