BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

主要危险因素包括丙型肝炎、乙型肝炎和 HIV 感染；自身免疫病以及淋巴组织增殖性疾病。

关节痛

关节痛在与丙型肝炎病毒 (HCV) 相关的冷球蛋白血症患者中较常见。在一项针对包括114 名因HCV感染所致的混合型冷球蛋白血症患者的研究中，45% 的患者报告有风湿病症状。在 10% 的患者中发现典型的类风湿性关节炎且在 17% 的患者中发现血清阴性的关节炎。在没有风湿病症状的患者中，50% 的病例的平均冷沉淀比容水平＜0.5%。[20]

由于冷球蛋白具有类风湿因子活性，因此出现侵蚀磨损疾变以及抗环瓜氨酸多肽可能提示存在类风湿性关节炎而非冷球蛋白血症相关的关节炎。[21]

无力

在一组包括9 名混合型冷球蛋白血症患者的病例分析中，将无力连同紫癜和关节痛被描述为基本特征。[12]

血管炎

通常表现为紫癜和白细胞破碎性血管炎。半数患者的血管壁上可发现免疫沉积物。[3]范围更广的病变可累及外周神经系统和肾脏。在一项对 40 名患者随访 21 年的病例分析中，9 名患者的尸检发现中等血管壁血管炎累及胃肠道、中枢神经系统、肌肉、肺和肾上腺。[3]

下肢血管性紫癜

可能呈间歇性且表现各不相同，从孤立瘀点至严重血管炎病变合并溃疡。下肢可触知的紫癜[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 下肢可触知的紫癜来自 GS Kaeley医生个人收集的信息 [Citation ends].慢性紫癜患者也可能出现不同程度的皮肤变色。紫癜可在同一时间突然发作，这或许与冷沉淀比容水平相关。[7]

其他诊断因素

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外周神经病变

通常伴随混合型冷球蛋白血症发生。神经病变主要累及下肢。感觉神经病变最常见，其次是运动神经病变和多发性单神经炎。[22][23]中枢神经系统 (CNS)受累情况较罕见，可表现为认知功能障碍和 MRI 上可识别的室周白质变化。[24]

Sicca 症状

半数混合型冷球蛋白血症患者报告有Sicca 症状。[4]这可能与并发的丙型肝炎病毒 (HCV) 感染相关。

在一项多中心研究中，与HCV 相关的Sicca 综合征患者比原发性 Sjogren 综合征患者更常出现关节痛、血管炎和神经病变。这表明，冷球蛋白血症在与HCV 感染相关的Sicca 综合征中观察到的腺外特征中发挥重要作用。冷球蛋白血症、类风湿因子和低补体血症的发生率较高。70% 的 HCV-Sicca 患者的抗核抗体 (ANA)为阳性，但其中三分之二的患者的Sjogren 综合征抗原 (SSA/SSB) 为阴性。[19]

高血压

约三分之一的混合型冷球蛋白血症患者可能存在肾累及。[5][25]特征性表现通常为蛋白尿、血尿和动脉高血压。25% 的患者可能出现肾病和肾炎综合征。[26]

免疫荧光检测可能显示沉积在肾小球内内皮下 IgG、IgM 和补体组分。小血管血管炎较罕见。[27][28]早期补体组分 (C1q, C4) 水平通常较低。20% 的混合型冷球蛋白血症患者在 10 年后可发展成尿毒症。[29]

罕见 查看所有

雷诺氏现象

可能出现于约三分之一的 I 型冷球蛋白血症患者中。

下肢皮肤溃疡

若出现下肢皮肤溃疡，则表示 I 型冷球蛋白血症的可能性增加。[1]

复视

I 型冷球蛋白血症可能并发危及生命的高粘滞综合征。体征和症状包括出血、视力障碍、复视、共济失调、头痛和意识错乱。对出现这些症状的患者应进行血浆或血清粘度测定。[30]

共济失调

I 型冷球蛋白血症可能并发危及生命的高粘滞综合征。体征和症状包括出血、视力障碍、复视、共济失调、头痛和意识错乱。对出现这些症状的患者应进行血浆或血清粘度测定。[30]

头痛

I 型冷球蛋白血症可能并发危及生命的高粘滞综合征。体征和症状包括出血、视力障碍、复视、共济失调、头痛和意识错乱。对出现这些症状的患者应进行血浆或血清粘度测定。[30]

意识错乱

I 型冷球蛋白血症可能并发危及生命的高粘滞综合征。体征和症状包括出血、视力障碍、复视、共济失调、头痛和意识错乱。可对出现这些症状的患者进行血浆或血清粘度测定。[30]

视网膜出血/视网膜静脉血栓形成

可能观察到视网膜出血和视网膜静脉血栓形成的体征。[13][14]可能需检测血浆或血清粘度。[30]

手足发绀

若出现手足发绀，则表示 I 型冷球蛋白血症的可能性增加（Waldenstrom 巨球蛋白血症）。[1]

危险因素

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丙型肝炎病毒 (HCV) 感染

HCV 感染与混合型冷球蛋白血症之间的相关性估计在 30% 至 95% 范围内，在地中海地区这种相关性较高。冷球蛋白血症可发生在20%至56%的慢性HCV患者中，但其中不到三分之一的患者有症状。[2][4][7]

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其他病毒感染

对HCV阴性冷球蛋白血症研究已经揭示，其他常见的病毒性感染包括乙型肝炎和 HIV 感染。[2][3]

自身免疫病

与混合型冷球蛋白血症相关的最常见的自身免疫病包括 Sjogren 综合征、全身性红斑狼疮 (SLE)、继发于全身性红斑狼疮的冷球蛋白血症患者的趾指溃疡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 继发于全身性红斑狼疮的冷球蛋白血症患者的趾指溃疡来自 GS Kaeley医生个人收集的信息 [Citation ends].硬皮病、未分化结缔组织病和血管炎。[6][8]不过，已观察到一些与HCV感染共存的病变，特别是Sjogren综合征和结节性多动脉炎与HCV感染的交叠。

淋巴组织增殖性疾病

I 型冷球蛋白血症最常与多发性骨髓瘤、Waldenstrom 巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞性白血病以及 B 细胞非霍奇金淋巴瘤相关。[4]

与混合型冷球蛋白血症相关的最常见的淋巴组织增殖性疾病为霍奇金与非霍奇金淋巴瘤。在一项研究中，这些疾病的出现在 50% 的病例中与 HCV 感染相关。[6]

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