BMJ Best Practice

病因学

隐球菌病是由隐球菌引起的感染，它在环境中广泛分布。隐球菌属共有 30 个种，大部分临床疾病是由新型隐球菌格鲁比变种（血清 A 型），新型隐球菌新型变种（血清 D 型）以及格特隐球菌（血清 B 和 C 型）引起的。[17]新型隐球菌新型变种（血清 D 型）多在欧洲国家（如丹麦、德国、意大利、法国和瑞士）、澳大利亚和美国引起疾病。格特隐球菌（血清 B 型和 C 型）主要在热带及亚热带地区（如澳大利亚，巴布新几内亚，东南亚，中非和南南）引发疾病，因为某些桉树树种可生长在这些地方。新型隐球菌血清 A 型和 D 型和鸟粪相关，尤其是鸽子粪。[2]鸽子可在鸟嘴、羽毛和腿部携带真菌，从而使全世界范围都分布有这些菌株。新型隐球菌已从几个树种的中心木质中分离到。[4]

在免疫功能受损的患者中，大部分感染是由新型隐球菌引起的，而格特隐球菌更常见地在免疫功能正常的人群中发现。[1][4][5][6][14]新型隐球菌可引起多种家畜和野生动物感染。[18]非新型隐球菌在历史上被认为是一种腐生物，而很少被报道为引起人类疾病的病原体，但是在细胞免疫受损的患者中，非新型隐球菌引起感染的发生率有所上升，其中罗伦隐球菌和白色隐球菌共占 80%。[19]

格特隐球菌感染的症状多在接触病原体后 2-11 个月开始出现。由于新型隐球菌可引起无症状的肺炎，其潜伏期尚不明确。引起严重症状的肺隐球菌病可见于感染格特隐球菌的免疫功能正常者。[14][17]感染格特隐球菌的患者在 CNS 和肺部常有炎性包块和神经系统体征，并且需要手术治疗或延长的抗真菌治疗。[20]

尽管接触隐球菌并不少见，但常常是在免疫抑制的情况下才发展成有症状的疾病。器官移植、使用糖皮质激素或免疫抑制药物和单克隆抗体（如阿仑单抗和英夫利昔），特发性CD4淋巴细胞减少症，系统性红斑狼疮，糖尿病和血液系统肿瘤可引起免疫功能抑制，从而激活隐球菌的感染。[1]

细胞免疫功能受损的患者获得隐球菌病的风险更高，特别是 CD4 细胞计数＜100 个细胞/μL 的患者。[11]HIV感染和全球>80%的隐球菌病相关。[1][8][9][10][21]使用高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 降低了隐球菌病的发病率，[11]然而，在 HIV 感染未得到控制的国家，以及 HAART 药物获取受限的国家（例如非洲和亚洲），隐球菌的发病率和死亡率仍然非常高。[9]

病理生理学

几乎所有隐球菌感染的首发部位在肺部。干酵母细胞或担子孢子（<5-10微米）被吸入并沉积在肺泡。[1][2]真菌随后被肺泡巨噬细胞吞噬，随后巨噬细胞释放细胞因子和趋化因子招幕其他炎性细胞。辅助T细胞（Help T-cell，Th1）的应答，包括细胞因子（例如，TNF-alpha，干扰素-gamma，白介素-2，和炎性肉芽肿的形成有关。其他感染源包括胃肠道，创伤后直接接种到组织，和移植了受感染的组织。真菌进入人体后，可以引起急性疾病或者进入潜伏感染的状态，取决于宿主的免疫状态和菌株的毒力。新型隐球菌和格特隐球菌易于累及CNS，并引起危及生命的脑膜脑炎。包膜形成，黑色素产生，并且可以在37℃（98.6°F）中生长良好，这些都是隐球菌属成员的主要毒力因子。

对于机体防御及形成炎性肉芽肿，细胞免疫应答至关重要。潜伏感染时，真菌在无症状患者中的肺门淋巴结或肺部病灶中潜伏多年。当细胞免疫受到抑制时，可激活真菌导致发病。

在免疫抑制的患者中，血源性播散可累及多个脏器，包括CNS，皮肤，前列腺，眼，骨骼，尿道和血液。[1]直接接种或继发性播散引起的皮损是第三大临床常见的隐球菌感染部位，尤其在免疫功能不全的患者中。

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