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氟康唑 : 口服400-800mg，每天一次，治疗6个月
伊曲康唑 : 400mg/天，分1-2次口服，治疗6个月
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
患者可能从肺部培养出病原体或血清隐球菌多糖抗原阳性（serum cryptococcal polysaccharide antigen，sCRAG）。
这部分患者氟康唑是一线抗真菌治疗。治疗的疗程是根据疾病缓解的程度，有症状的患者通常需要6-12个月，无症状患者需要3-6个月。若氟康唑不可行，可使用伊曲康唑治疗 6-12 个月；若禁用唑类药物（例如妊娠），推荐使用两性霉素-B。[39]应始终考虑后者的药物毒性。[39]有严重肾脏疾病的患者可使用两性霉素-B 脂质剂型代替两性霉素-B 脱氧胆酸盐。[11]两性霉素-B 需要缓慢静脉输注。
通常氟康唑的耐受性良好。虽然尚无针对新型隐球菌的耐药报道，但在某些国偶见，例如美国。[45]常规不推荐行药敏实验，除非出现复发或治疗失败。[11][39][42]
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
在治疗失败的病例中，所有初始使用氟康唑进行治疗的患者应改为两性霉素-B，联合或不联合氟胞嘧啶，直至出现临床反应。
治疗失败定义为治疗2周后缺乏临床改善（包括颅内压升高的管理，伴有培养持续阳性）或出现初始临床应答后复发（即治疗≥4周后症状复发， CSF培养阳性）。[11]
初始使用两性霉素-B 制剂治疗的患者应继续该治疗，直至有临床反应。两性霉素-B 脂质剂型比脱氧胆酸盐制剂耐受性更好、更有效，使用其他方案进行初始治疗失败时应考虑使用。[11]两性霉素-B 需要缓慢静脉输注。
高剂量的氟康唑联合氟胞嘧啶可能有效。[11]
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
-- 和 --
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
-- 和 --
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
伊曲康唑 : 400mg/天，口服，剂量分1-2次服用。
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
肾功能正常患者的一线治疗方案是使用两性霉素-B 联合氟胞嘧啶治疗 2 周，如果治疗 2 周后 CSF 培养阴性，可改为氟康唑或伊曲康唑再治疗 8 周。[11][37][39][43]两性霉素-B 脱氧胆酸盐和两性霉素-B 的脂质剂型可用于诱导治疗，但脂质剂型可首选用于患有临床显著肾功能不全或存在肾功能不全风险的患者中。[11][41]两性霉素-B 需要缓慢静脉输注。
对于两性霉素-B 和氟胞嘧啶疗程＞2 周的患者，应监测肾功能，并进行适当的剂量调整（在给予 3-5 次剂量后，监测用药后 2 小时血清氟胞嘧啶浓度，最佳浓度：25-100mg/mL）。如果不能获得氟胞嘧啶水平，可以进行频繁的（即每周至少两次）血细胞计数检查，以检测血细胞减少。在接受氟胞嘧啶的患者中，还应监测肝脏毒性和胃肠道毒性。[11]
静脉用药前输注 500-1000 mL 生理盐水，可减少与两性霉素-B 相关的肾毒性风险。此外，在两性霉素-B 输注约 30 分钟前给予对乙酰氨基酚、苯海拉明或氢化可的松进行预处理，可以减少输注相关的不良反应。[11]然而，支持这些做法的证据有限。两性霉素-B 引起的寒战可以在输注期间用哌替啶预防和治疗。[11]
一些专家提倡，在开始治疗 2 周后再次行腰椎穿刺以评估 CSF 中病原体清除情况。针对治疗 2 周后 CSF 培养阳性的患者，即使观察到临床改善，仍然存在未来复发的风险；因此，两性霉素-B 加氟胞嘧啶治疗可能需要继续，直到 CSF 培养呈阴性。[11][39]
二线方案为两性霉素-B 加氟胞嘧啶治疗 6-10 周（大部分免疫功能正常患者需联合治疗 6 周），[39]两性霉素-B 单药治疗 6-10 周，两性霉素-B 脂质剂型治疗 6-10 周联合或不联合氟胞嘧啶治疗 2 周。诱导治疗的其他组合包括两性霉素-B 加氟康唑 6-10 周，或氟康唑加氟胞嘧啶 6-10 周，但这些治疗的首选程度不如两性霉素-B 加氟胞嘧啶。[11]
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
在接受长期皮质类固醇治疗的患者中，泼尼松龙的剂量（或与其对等的药物）减量至 10mg/日可改善结局。[39]
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
伊曲康唑 : 400mg/天，口服，剂量分1-2次服用。
或
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
由于存在全身播散或CNS感染的风险，所有HIV阳性患者，包括无症状的患者，均需要治疗。[39][40][46]患者可从肺部培养出病原体，或者血清隐球菌多糖抗原阳性（sCRAG）。所有患者应进行 CSF 采样以排除 CNS 疾病。
这部分患者氟康唑是一线抗真菌治疗。治疗的持续时间是 12 个月。[11]若对高效抗逆转录病毒治疗 (HAART) 应答良好（即 HAART 治疗后连续 3 个月以上 CD4 细胞计数≥100 个细胞/μL，病毒载量低于检测下限，成功治疗隐球菌病后唑类抗真菌长期维持治疗至少达 1 年），可考虑停用氟康唑。[11]如患者不能使用氟康唑，可换用伊曲康唑（或1-2年，取决于对HAART的治疗应答）。[37][39]另一个可选的治疗方案是氟康唑加氟胞嘧啶治疗10周，但其药物毒性限制了其临床应用。[39]如果患者禁用唑类抗真菌药物（例如妊娠），推荐使用两性霉素-B 联合或不联合氟胞嘧啶。
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
应根据最新的当地指南开始（或继续）ART。治疗方案最好由在 HIV 感染治疗方面拥有丰富经验的临床医生根据个体情况决定。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
在治疗失败的病例中，所有初始使用氟康唑进行治疗的患者应改为两性霉素-B，联合或不联合氟胞嘧啶，直至出现临床反应。
治疗失败定义为治疗2周后缺乏临床改善（包括颅内压升高的管理，伴有培养持续阳性）或出现初始临床应答后复发（即治疗≥4周后症状复发， CSF培养阳性）。[11]
初始使用两性霉素-B 制剂治疗的患者应继续该治疗，直至有临床反应。两性霉素-B 脂质剂型比脱氧胆酸盐制剂耐受性更好、更有效，使用其他方案进行初始治疗失败时应考虑使用。[11]两性霉素-B 需要缓慢静脉输注。
高剂量的氟康唑联合氟胞嘧啶可能有效。[11]在难治性、对氟康唑和伊曲康唑无应答的患者中，伏立康唑或泊沙康唑可以做为挽救性治疗。[37]不推荐使用棘白菌素，因为它们对隐球菌没有活性。
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
应根据最新的当地指南开始（或继续）ART。治疗方案最好由在 HIV 感染治疗方面拥有丰富经验的临床医生根据个体情况决定。
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉用药，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
-- 和 --
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
-- 和 --
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
伊曲康唑 : 400mg/天，口服，剂量分1-2次服用。
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
脱氧胆酸盐两性霉素B : 0.7-1mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体 : 3-6mg/kg，静脉使用，每天一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
两性霉素B脂质体复合物 : 5 mg/kg，静脉使用，每日一次
和
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
或
氟康唑 : 400-800mg，口服，一天一次
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
或
伊曲康唑 : 400mg/天，口服，剂量分1-2次服用。
或
伊曲康唑 : 400mg/天，口服，剂量分1-2次服用。
和
氟胞嘧啶 : 100mg/天，口服，每6小时一次，分次服用
由于存在全身播散或CNS感染的风险，所有HIV阳性患者，包括无症状的患者，均需要治疗。[39][40][46]
肾功能正常患者的一线治疗方案是使用两性霉素-B 联合氟胞嘧啶治疗 2 周，如治疗 2 周后 CSF 培养阴性，随后行氟康唑再治疗 8 周，然后进行维持治疗。[11][39][46]两性霉素-B 脱氧胆酸盐和两性霉素-B 的脂质剂型可用于诱导治疗，但脂质剂型可首选用于患有临床显著肾功能不全或存在肾功能不全风险的患者中。[11][41]两性霉素-B 需要缓慢静脉输注。在HIV阳性和总人群中，氟胞嘧啶是治疗2周时CSF杀菌的独立强预测因素。[13][42]血小板或中性粒细胞减少者禁用氟胞嘧啶。
使用两性霉素-B 可引起肾损伤，表现为血清肌酐升高、低血钾、低血镁、肾小管性酸中毒，以及贫血和血小板减少等血液系统后遗症。其他毒副作用包括恶心、呕吐、畏寒、发热和寒战。[1][53]密切监测血清电解质、肾功能损伤和骨髓功能非常重要。一旦氟胞嘧啶不能使用，可考虑使用氟康唑作为替代。[50]
对于两性霉素-B 和氟胞嘧啶疗程＞2 周的患者，应监测肾功能，并进行适当的剂量调整（在给予 3-5 次剂量后，监测用药后 2 小时血清氟胞嘧啶浓度，最佳浓度：25-100mg/mL）。如果不能获得氟胞嘧啶水平，可以进行频繁的（即每周至少两次）血细胞计数检查，以检测血细胞减少。在接受氟胞嘧啶的患者中，还应监测肝脏毒性和胃肠道毒性。[11]
使用两性霉素-B 可引起肾损伤，表现为血清肌酐升高、低血钾、低血镁、肾小管性酸中毒，以及贫血和血小板减少等血液系统后遗症。其他毒副作用包括恶心、呕吐、畏寒、发热和寒战。[1][53]密切监测血清电解质、肾功能损伤和骨髓功能非常重要。
静脉用药前输注 500-1000 mL 生理盐水，可减少与两性霉素-B 相关的肾毒性风险。此外，在两性霉素-B 输注约 30 分钟前给予对乙酰氨基酚、苯海拉明或氢化可的松进行预处理，可以减少输注相关的不良反应。[11]然而，支持这些做法的证据有限。两性霉素-B 引起的寒战可以在输注期间用哌替啶预防和治疗。[11]
对于同时服用利福平的患者，氟康唑剂量应增加 50%。
一些专家提倡，在开始治疗 2 周后再次行腰椎穿刺以评估 CSF 中病原体清除情况。针对治疗 2 周后 CSF 培养阳性的患者，即使观察到临床改善，仍然存在未来复发的风险；因此，两性霉素-B 加氟胞嘧啶治疗可能需要继续，直到 CSF 培养呈阴性。[11][39]
二线诱导治疗方案是两性霉素-B 加氟胞嘧啶治疗 6-10 周，两性霉素-B 单药治疗 6-10 周，两性霉素-B 脂质剂型治疗 6-10 周加或不加氟胞嘧啶治疗 2 周，氟康唑单药治疗 10-12 周。诱导治疗的其他组合包括两性霉素-B 加氟康唑 6-10 周，或氟康唑加氟胞嘧啶 6-10 周，但这些治疗的首选程度不如两性霉素-B 加氟胞嘧啶。[11]此外，毒性限制了氟康唑加氟胞嘧啶的使用。[39]但凡氟康唑不能使用的情况下，伊曲康唑可以代替。[39]
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
值得注意的是，氟康唑治疗 HIV 感染相关的隐球菌性脑膜炎患者时，明显不如两性霉素-B，且 10 周的死亡率增高 30%。[51]
应根据最新的当地指南开始（或继续）ART。治疗方案最好由在 HIV 感染治疗方面拥有丰富经验的临床医生根据个体情况决定。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
氟康唑 : 200mg，口服，一天一次
伊曲康唑 : 200mg，口服，一天一次
在成功的诱导与巩固治疗（即，临床改善且重复腰椎穿刺后 CSF 培养阴性）后，抗真菌维持治疗可以持续至少 1 年。氟康唑是这部分患者维持治疗的一线用药，[11]如果抗逆转录病毒治疗后连续 3 个月以上 CD4 细胞计数≥100 个细胞/μL，病毒载量低于检测下限，以及患者在隐球菌病成功治疗后接受唑类抗真菌药长期维持治疗至少 1 年，则可以终止维持治疗。如果 CD4 细胞计数降至＜100 个细胞/μL，应重新开始维持治疗。[11]
根据患者的耐受程度以及药物的可获得情况，伊曲康唑可以作为维持治疗方案的第二选择。然而，已发现伊曲康唑在预防复发方面的效果比氟康唑差。[11]治疗疗程和重新开始治疗的标准同氟康唑。使用其他三唑类药物（例如，伏立康唑、泊沙康唑）的证据有限，并且此类药物在管理隐球菌病方面的作用尚未确定。然而，伏立康唑与 HIV 蛋白酶抑制剂和依法韦仑联合使用时应谨慎。[11]
唑类抗真菌药不应用于妊娠的前三个月，因其具有致畸的风险，除非益处大于风险，才可用于妊娠期妇女。[11][44][48]若在产后使用唑类抗真菌药物进行治疗，不应进行哺乳。
使用此内容应接受我们的免责声明。
BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
如果您有紧急问题需要我们帮助，请您联系我们。
邮箱：bmjchina.support@bmj.com
电话：+86 10 64100686-612
*您的联系信息仅会用于我们与您确认反馈信息和礼品事宜。
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