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诊断步骤

分离到隐球菌，结合典型的临床表现和/或影像学表现是诊断隐球菌病的基础。

孢子的吸入被认为是真菌接种的主要途径，从而导致肺部累及，并伴有进一步系统性播散的潜在风险。在免疫抑制的患者中，血液系统播散可累及多个脏器，包括CNS和脑膜、皮肤、前列腺、眼、骨骼、泌尿道和血液。[1]肺外感染，尤其是累及CNS，是危及生命的，因此即使患者没有特异的播散感染的临床体征，也必需进行评估，特别是在免疫功能缺陷的患者中。

临床表现

隐球菌病的临床表现非常多样，可从无症状的感染到危及生命的肺炎，且在HIV感染和非HIV感染的患者中是不同的。[1][2]

临床表现

  • 急性肺隐球菌病患者表现为发热、排痰性咳嗽、呼吸困难、胸痛、体重下降和疲乏。也可能发生急性呼吸衰竭。

  • 以下症状提示中枢受累，包括头痛、发热、颅神经病变、意识改变、昏睡、脑膜刺激和昏迷。 这些症状可以持续数天或者数月。HIV感染的患者和免疫功能不全的患者应高度怀疑，即使只有头痛的症状。 因为这些患者的脑膜脑炎的表现往往呈亚急性和非特异性。

  • HIV感染相关的隐球菌病更多地表现为CNS和肺外受累，且病原体的载量更高。[1]其病灶部位炎症反应也较弱。[1]

  • 在HIV阳性的患者中，症状多持续1到2周，而HIV阴性的患者症状可持续更长一段时间，通常在诊断前长达几个月。

由于无症状疾病多发生在免疫功能不全和有严重合并症的患者中，因此应了解患者的既往史和用药史。

  • HIV感染、器官移植、特发性CD4淋巴细胞减少症，系统性红斑狼疮、糖尿病、血液系统肿瘤和免疫抑制药物的服用，如糖皮质激素或单克隆抗体（例如阿仑单抗和英夫利昔）可引起隐球菌感染的再激活。[1]

躯体检查

叩诊呈浊音、呼吸音消失、患侧水泡音提示胸腔积液、弥漫性肺泡和间质浸润或支气管病变。

脑膜刺激征表现为颈项强直，畏光和呕吐，见于1/4到1/3的发生脑膜脑炎的HIV阳性患者。[1][2][4][28]也可出现颅神经麻痹。

视乳头水肿是颅内压增高的征象，可由脑膜炎症、隐球菌肉芽肿或脑积水引起。几乎 50% 的 HIV 阴性和 HIV 阳性隐球菌性脑膜炎患者可出现视乳头水肿，从而使处理更加复杂，最后导致失明或者听力受损。[28]

隐球菌性脑膜脑炎可表现眼部症状和体征，包括视乳头水肿。

最常见的眼部临床表现包括视网膜和视乳头周围出血和其他视网膜病变，所有这些病变均可引起失明。[1]

直接接种或继发性播散引起的皮损是第三大临床常见的隐球菌感染部位，尤其在免疫功能不全的患者中。HIV阳性的患者皮损多表现为传染性软疣样或痤疮样皮损。紫癜、水疱、结节、脓肿、溃疡、肉芽肿、引流窦道和蜂窝织炎亦有报道。[1]

隐球菌荚膜多糖抗原（Cryptococcal capsular polysaccharide antigen，CRAG）和培养

体液直接镜检寻找隐球菌，同时进行细胞学、感染组织的组织学、血清学检查和培养是诊断隐球菌病所必需的，并且应在所有患者中进行。

隐球菌荚膜多糖抗原（Cryptococcal capsular polysaccharide antigen，CRAG）

  • 乳胶凝集（乳胶颗粒包被多克隆隐球菌抗体），一种抗原直接检测法，可应用于血液，脑脊液(Cerebrospinal fluid，CSF)或体液，如胸腔积液和支气管肺泡灌洗液。

  • 敏感性和特异性分别是93%~100%和93%~98%。假阳性最高可达0.4%，可由类风湿因子，感染白吉利毛孢子菌，粘滑口腔球菌，犬咬嗜二氧化碳菌或肺炎克雷伯菌所致。假阴性多由于低真菌量所致。

  • 血浆CRAG（sCRAG）在>99%合并有隐球菌性脑膜炎的HIV感染的患者中阳性，通常滴度>1:2048，但是重症患者可低于此滴度。在肺隐球菌病中，如感染局限在肺部，sCRAG通常是阴性的，阳性多提示播散性疾病。不能应用sCRAG滴度连续检测来指导治疗，因为CRAG的动态消除尚不清楚。不能应用sCRAG滴度连续检测来指导治疗，因为CRAG的动态消除尚不清除。[1]

  • 在HIV阳性的隐球菌性脑膜炎患者中，抑菌治疗期间，CSF CRAG的上升通常和复发有关。[1]初始CSF抗原滴度和定量培养CNS真菌负荷量存在相关性。[1][2][4]当培养呈阴性时，胸腔积液中存在 CRAG 有助于诊断。[29]

  • CRAG侧向层析检测法(Lateral flow assay, LFA)是一种床旁快速诊断法，可在10分钟内出结果。该检测法的诊断敏感性比 CRAG 乳胶凝集法略好，假阳性也更少见。可用于检测血浆、血清、全血或 CSF。该法在2011年上市。[30]

培养

  • 新型隐球菌和格特隐球菌可从生物标本中生长。在需氧环境下，30°C (86°F)至35°C (95°F)的固体培养基中培养48至72小时后可观察菌落。[1]来自系统性抗真菌治疗患者的标本可能需要更长的时候才能培养出可见的菌落。

  • 在>95%的AIDS相关的脑膜脑炎患者中，血培养阳性。隐球菌性脑膜炎患者CSF培养阴性可能是由于低真菌负荷量所致。支气管分泌物和尿可被多种微生物污染，因而可能掩盖隐球菌的生长，尤其在AIDS病人中。前列腺按摩可促使尿液培养出该菌。

  • 尽管在人类中，隐球菌属并不属于呼吸道正常的接种菌，但在患有肺部疾病的患者中，它可以接种在呼吸道中，痰培养可能是阳性的。在免疫功能不全的患者中，所有的分离株都必需考虑是有意义的，因为他们有可能引起播散性感染。

HIV抗体

由于新发隐球菌性脑膜炎或播散性隐球菌病常发生在HIV阳性的患者中，因此推荐在HIV感染状态未知的隐球菌性脑膜炎或播散性隐球菌病的患者中检测HIV抗体。

CXR和胸部CT

应在所有患者中进行胸部影像学检查。根据患者的免疫状况，肺隐球菌病的影像学特点表现多样，可以表现为结节、实变、空洞、肺叶浸润，肺门淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大，胸腔积液和肺萎陷。继发于新型隐球菌的双侧炮弹样的病变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 继发于新型隐球菌的双侧炮弹样的病变来自奥大利亚布里斯班，彻姆赛德，查尔斯王子医院影像科的收藏 [Citation ends].继发于新型隐球菌的右下叶及左下叶的肺部结节[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 继发于新型隐球菌的右下叶及左下叶的肺部结节来自奥大利亚布里斯班，彻姆赛德，查尔斯王子医院影像科的收藏 [Citation ends].继发于新型隐球菌的肺部双侧基底部实变[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 继发于新型隐球菌的肺部双侧基底部实变来自奥大利亚布里斯班，彻姆赛德，查尔斯王子医院影像科的收藏 [Citation ends].继发于新隐球菌的双侧中下段斑片影[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 继发于新隐球菌的双侧中下段斑片影来自奥大利亚布里斯班，彻姆赛德，查尔斯王子医院影像科的收藏 [Citation ends].胸部CT在影像学特点上可提供更多的信息，可用于所有患者，尤其在免疫功能不全的患者怀疑肺隐球菌病时。免疫功能正常的患者可表现为孤立的结节，而肺泡及间质的浸润、空洞、胸膜疾病和肺萎陷在免疫功能不全的患者中更常见[1][4][31][32]

神经影像学

由于CNS感染可危及生命，头颅MRI或CT应在所有患者中进行，即使没有特异的临床体征，特别是在免疫功能抑制的患者中。与CT相比，头颅MRI可发现更多的隐球菌病相关的病灶。[33][34]

头颅影像学的特点包括在隐球菌性肉芽肿中表现为一个或多个实质性占位病灶，无明显占位病灶的肉芽肿，囊肿（胶质囊肿），脑积水，Virchow-Robin间隙扩张以入皮质结节强化。格特隐球菌更易引起脑实质而非脑膜病变，导致隐球菌性肉芽肿（表现为单个或多发局灶性占位性病变）或脑积水。[1]

腰椎穿刺术

测量脑脊液开放压力和墨汁染色直接CSF涂片镜检是否有包膜的真菌是一种快速且廉价的诊断隐球菌性脑膜炎的方法。[1][2][4]然而，许多实验室现已不再进行墨汁染色试验。

有局灶神经系统体征或者视乳头水肿的患者应在LP之前先行头颅CT或MRI，以确定是否存在占位性病灶，这是腰穿的禁忌症。[1][2]

在免疫功能正常的肺隐球菌病患者中，如果sCRAG阴性，则不一定需进行LP除外CNS病变。但在免疫功能不全的患者中，无论有没有症状，都应进行LP，并检测CSF的CRAG，排除伴随的CNS感染。

颅内压升高，定义为患者侧卧位时脑脊液开放压力>20cmH2O，约在50%隐球菌性脑膜炎患者中出现，且与较差的临床反应相关。[28]当患者的基线脑脊液开放压力正常 (≤20 cm H2O) 时，治疗开始后2 周时应该重复行 LP 以排除颅内压升高，并且评估培养情况。

当菌量大于 10^3 至 10^4 个隐球酵母/mL 时，墨汁染色直接镜检 CSF 可检测 CSF 样本中的病原体，并在 60-80% 的病例中显示有包膜的隐球酵母。[11]在HIV阴性的隐球菌性脑膜炎中，敏感性为30%~50%，而在HIV感染相关的隐球菌性脑膜炎中，高达80%。离心CSF标标可提高敏感性。适当的抗真菌治疗后，尽管培养阴性，但死真菌细胞仍可存在于CSF中，导致假阳性。髓小球、脂肪滴、裂解的淋巴细胞和裂解的组织细胞也可引起假阳性。[1]隐球菌性脑膜炎治疗期间，直接镜检CSF的价值有限。

支气管镜

肺泡灌洗液和冲洗液的CRAG检测和培养在肺隐球菌病中可能是阳性的。[4]

当肺泡灌洗液CRAG检测滴度为1：8时，诊断肺隐球菌病时效能高，敏感性100%，特异性98%。[4]

活检

肺、皮肤、骨髓、脑或前列腺的组织活检也可用于发现系统性播散。通过细针抽吸活检(Fine-needle aspiration, FNA)从淋巴结和肾上腺中获得的标本可用于细胞学检查。在超声或CT指导下经皮肺FNA对肺结节或浸润性病灶进行检查，可诊断肺隐球菌病。其他标本的细胞学检查包括支气管肺灌洗液、离心的CSF、玻璃体抽吸和精液。[1][2][4]

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