诊断步骤
最常见亚急性或慢性病程的肺脓肿，起病隐匿，伴非特异性症状和全身不适，但可以出现急性侵袭性感染症状。诊断前症状持续时间变化极大，范围从数天到 6 周不等。[16][18][23]
疑似患有肺部脓肿的患者应转诊至肺科医生作进一步诊治。
临床病史
症状
肺脓肿可表现为急性、亚急性或慢性，症状分别出现＜ 2 周（通常仅数天）、至少 2 周和＞ 1 个月。
患者可出现高热[＞ 38.5°C〔＞ 101°F〕]、咳脓痰和胸膜炎性胸痛的急性症状。罕见寒战。病程第二或第三周排出大量脓性分泌物。约 50% 的患者出现脓臭痰。这种恶臭痰高度提示厌氧菌感染。[2]
对于亚急性感染，发现该病时症状可能已经存在数周或更长时间。通常出现体重明显减轻、不适、低热、盗汗和咳痰。这些症状与恶性肿瘤（特别是血液系统恶性肿瘤）症状类似。慢性肺脓肿可出现咯血，通常量不大，但是可能出现大量咯血。[31]
继发于来自右侧（例如三尖瓣）细菌性心内膜炎或感染性血栓性静脉炎的感染性栓塞的肺脓肿与导致高热、发冷和寒战的菌血症相关。细菌性心内膜炎的其他临床特征包括虚弱、关节痛，以及皮肤和视网膜出血性病变。肺梗死感染导致肺脓肿的患者有胸痛、呼吸困难及肺栓塞特征性咯血等前驱病史。之后出现继发于肺脓肿的持续性发热。提示疑似存在导致支气管阻塞的恶性肿瘤以及随后脓肿形成的病史特征包括低热、全身症状轻微、没有吸入胃内容物易感因素以及日益恶化的病程。[32]
吸入相关肺脓肿可能有酗酒、药物过量或癫痫发作导致失去意识的前驱发作。
既往病史和危险因素
应询问患者是否存在已知与发生肺脓肿相关的危险因素。
可能存在与吸入胃内容物风险相关的病史，诸如神经系统疾病（例如卒中、延髓功能障碍）相关吞咽困难、食道疾病（狭窄、恶性肿瘤和返流）或牙列不齐和牙龈炎。还可能有近期肺炎、全身麻醉、插入鼻饲管或气管插管、拔牙或其他牙科手术或口咽手术史。
疑似肺栓塞的患者应检查肺栓塞的危险因素。
也应注意易于发生肺脓肿的基础慢性疾病（例如 COPD、支气管扩张、糖尿病、硬皮病、食管憩室和肝肾疾病）或免疫抑制（如化疗、器官移植、类固醇治疗、HIV 感染）。
体格检查
一般检查
包括发热。慢性肺脓肿时，营养状态不佳可能显而易见，伴继发于慢性贫血的恶液质和苍白（皮肤和结膜下苍白）。可能存在牙龈疾病体征伴口臭。慢性肺脓肿罕见杵状指。患有基础神经系统疾病（例如卒中）的患者可能无咽反射。
还可能存在右侧（例如三尖瓣）细菌性心内膜炎的表现，如新的心脏杂音或原有心脏杂音更加明显、皮肤和视网膜出血性病变。
呼吸系统检查
肺脓肿部位胸部听诊往往可闻及空瓮性或空洞性呼吸音，类似嘴吹动瓶口发出的声音。可能会有肺实变（例如吸气性爆裂音、支气管呼吸音）或脓胸（例如呼吸音减弱）的肺部体征。局限于半胸的固定鼾音指示存在可能由肿瘤或异物导致的气道阻塞。
初步检查
应对所有疑似肺脓肿患者进行全血细胞计数 (FBC) 和胸部 X 光片 (CXR) 初步评估。
全血细胞计数 (FBC)：经常出现白细胞明显增多（通常＞ 15,000 WBC /μL）。慢性贫血见于慢性肺脓肿。
胸部 X 光片 (CXR)：肺段或肺叶明显实变，中央空洞，有气液平面。空洞壁通常较厚且不规则。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示左肺上叶肺脓肿由 Ioannis P. Kioumis 博士收集 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示左侧肺脓肿伴周边浸润由 Ioannis P. Kioumis 博士收集 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示左侧空洞性病变伴气液平面由 Ioannis P. Kioumis 博士收集 [Citation ends].由于通常在仰卧位吸入胃内容物，吸入相关肺脓肿病变见于右肺且位于独立肺段（即，右肺上叶后段和两肺下叶上段）。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CXR 显示右侧肺脓肿伴周边浸润由 Ioannis P. Kioumis 博士收集 [Citation ends].涉及多叶以及多处外周性脓肿提示来自肺外脓毒症血源性播散（感染性栓塞）。对于机械通气患者，仰卧位 CXR 对于肺脓肿的诊断往往不敏感。[33]
细菌学检验
痰
尽管对排痰培养的价值有限，因为通常生长出正常的呼吸道菌群而对肺脓肿诊断率较低，仍应对所有患者进行此项检查。还应对所有患者排出的痰进行染色，以确定致病微生物。如果有典型临床表现和放射学结果，应开始经验性抗生素治疗，即使尚未获取培养结果。应对免疫功能受损患者的痰进行染色以及需氧菌、分枝杆菌、真菌和寄生虫培养。
标本通常会被口腔正常厌氧菌群污染。革兰氏染色易于进行，可用于建立快速诊断。厌氧菌感染时，通常表现为有很多中性粒细胞的混合菌群。需氧菌感染时，表现为一种优势革兰氏阳性或阴性微生物，伴中性粒细胞。多种厌氧菌感染时，培养物通常生长出正常呼吸道菌群。需氧菌感染时，培养物生长出所感染的微生物。
血液
所有患者均应进行常规血培养。需氧菌感染、菌血症、感染性栓塞时，感染微生物血培养结果阳性；但厌氧菌感染时很少为阳性。
下呼吸道分泌物
治疗早期应答不佳时，应获取未受污染的下呼吸道标本进行厌氧菌培养。[15][18]标本采集技术包括经气管针吸、经胸针吸、支气管镜防污染毛刷标本和防污染支气管肺泡灌洗标本获取。防污染毛刷标本＞ 1000 菌落形成单位/mL 体液或防污染支气管肺泡灌洗标本＞ 10,000 或 100,000 菌落形成单位/mL 的定量培养被视为确诊感染。[34]虽然可以证实这些方法对所选患者有用，但常规临床诊治中很少需要。
超声或 CT 引导下经皮针吸可获得比痰、血液或支气管肺泡灌洗液培养物显著较高的标本量，从而在其他标本培养物没有结论时确立细菌学诊断。[35][36]严重并发症包括气胸和细菌沾染，从而额外导致脓胸。此外，仅在脓肿介于胸膜下，且脓肿与胸壁之间无正常肺组织情况下才能进行超声引导下穿刺活检。考虑到该方法的并发症和局限性，采用此技术前应仔细评估风险利益比。
脓胸液
脓胸患者应行胸腔穿刺术，并对脓胸液进行培养。多种厌氧菌感染时，培养物可能为阴性。需氧菌感染时，培养物生长出所感染的微生物。
其他检查
胸部 CT 扫描
这是一种比 CXR 灵敏的成像模式，可在疾病早期阶段检测出小空洞。还可用于识别近端支气管阻塞以及鉴别肺脓肿和脓胸。[37]肺脓肿表现为厚壁，通常为圆形空洞，边缘不规则，与胸壁形成锐角。周围肺组织无压迫征象。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 CT 显示肺脓肿由 Ioannis P. Kioumis 博士收集 [Citation ends].与此相反，脓胸表现为透镜状，壁薄，内腔边缘和外壁均平滑。与胸壁形成钝角，显示出未受累肺压迫征象。脓胸还可见单独的胸膜层。[37]
支气管镜检查
临床怀疑潜在癌肿或异物阻塞、治疗应答不佳或痰检不能确诊细菌感染时，适合进行支气管镜检查采集标本（防污染毛刷标本和防污染支气管肺泡灌洗标本）。仅应用于诊断目的，不能用于引流。[38][39]
提示肺空洞患者存在疑似恶性肿瘤的临床标准和支气管镜检查适应症包括低热、白细胞计数＜ 11,000 /μL、全身症状轻微、无吸入胃内容物易患因素、10 天内抗生素治疗无应答以及日益恶化的病程。[32]
痰细胞学检查
可能检测恶性细胞。抗生素治疗无应答患者或咯血患者要排除潜在恶性肿瘤时适合进行痰细胞学检查。
肺部超声
超声心动图
怀疑继发于来自右侧（例如三尖瓣）细菌性心内膜炎感染性栓塞的肺脓肿患者应进行超声心动图。可发现累及瓣膜的疣状赘生物。
D-二聚体快速 ELISA 检测
怀疑继发于肺栓塞相关肺梗死的肺脓肿患者应进行此项检查。肺栓塞时 D-二聚体水平升高，但解读结果时应注意，许多病症都可出现 D-二聚体水平升高。
多排 CT (MDCT)
怀疑继发于肺栓塞相关肺梗死的肺脓肿患者应进行此项检查。肺栓塞时胸部 MDCT 显示血管内腔充盈缺损。
通气/灌注 (V/Q) 扫描
怀疑继发于肺栓塞相关肺梗死的肺脓肿患者应进行此项检查。显示正常通气区域灌注缺损。
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