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病因学

当引流或呕吐阻碍了胃肠道对液体的正常再吸收、或肠道分泌增加引起腹泻（由感染、炎症或使用泻药引起）时，会发生容量经胃肠道丢失。

任何部位的出血均可以引起血容量不足。枪击伤、重大骨折、碾压伤或腹主动脉瘤破裂都会迅速导致大出血和体液丢失，可能迅速致命。胃肠道急性或慢性出血也是血容量不足的一种常见病因。[1][5][7]

液体经肾流失由尿中盐和水的过量排泄引起。见于过量使用利尿剂、尿中葡萄糖等药物（未控制的糖尿病导致）、肾上腺皮质功能不全，耗盐性肾病（罕见）引起的渗透性利尿。出现尿崩症时，大量水分经肾排出，但这主要导致脱水和高钠血症，而不会导致真正的血容量不足，除非还存在显著的肾性失钠。[1][5][8][9]

皮肤和呼吸系统失液也是血容量不足相对少见的病因。过热和强体力活动可导致大量出汗，引起钠盐和水的过量丢失。[10][7][9] 烧伤可引起大量的液体丢失，因为细胞外液会通过损伤的组织流失。胸膜腔积液引流或支气管黏液溢（即支气管粘液过度分泌）的患者可出现经呼吸系统失液。[5][9]

当腹部汇集的体液流入间隙，而无法被再吸收至血管内腔时，可见第三间隙积液。第三间隙积液见于肝硬化或 Budd-Chiari 综合征、静脉梗阻、重度胰腺炎和肠梗阻引起的腹水。[5][9]

病理生理学

钠从细胞内间隙排出，而水则流至身体的所有腔室中。因此，全身钠含量决定了细胞外间隙的大小（通常为全身水含量的 33%）。75% 的细胞外液在间质中，其余的 25%（约为全身水分的 8%）在血管腔中。当钠丢失引起细胞外容量减少时，会出现血容量不足。

虽然脱水和血容量不足可能同时出现，但这两种体征不同。脱水指单纯的全身水分不足，或同时伴有钠丢失过多，进而导致血浆渗透压升高，通常引起临床关注，称作高钠血症。单纯水丢失的症状由渗透压升高导致，是细胞对高渗性的反应，症状包括：意识模糊、口渴、感觉障碍，极端情况下还可能出现昏迷或惊厥。

相反，血容量不足的临床症状由血容量减少的血液动力学效应引起。心脏的静脉回流减少，引起心输出量下降，进而导致平均动脉压降低。这种变化可被主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器所感知，导致交感神经活动增加和儿茶酚胺释放增加。这种生理反应的目的是维持重要器官灌注。表现为心率和心脏收缩力增加、外周血管阻力增强和血压恢复。因此，血液经血管床（如骨骼肌、皮肤、肾以及胃肠道）分流至冠脉循环和脑循环。[2][5]

在肾脏中，血压下降可促进肾素分泌、激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统、并引起钠潴留。虽然下丘脑对高渗透压更敏感，但血容量不足时，下丘脑会通过刺激垂体后叶增加抗利尿激素的释放，进而增加肾对水的再吸收。因此，当肾血流减少时，肾会通过增加钠和水的再吸收，试图保持容量。这种钠和水的重吸收会受肾病和改变盐和水排泄的药物的影响。功能正常的肾每日可以对肾小球毛细血管床过滤的 98% 至 99% 的水分和溶质进行再吸收。如果肾小管的这种再吸收功能受损，就可能出现血容量不足。尿液中存在渗透活性溶质，可引起渗透性利尿，这也是导致肾对溶质和液体再吸收功能受损的原因之一。例如，未控制的糖尿病导致的糖尿，或使用甘露醇治疗颅内压升高时，就可出现渗透性利尿。[2][5][10][8]

重度低血容量时（丢失量＞血容量的10%-20%），心血管代偿性变化无法维持血压，患者站立时会表现出体位性头晕。随着容量丢失的加重，患者在仰卧位也会出现低血压，如果不进行适当的复苏，组织灌注不足会引起休克。[2][5][11][9]

低容量血症最终会引起微循环灌注不足，导致细胞的供氧量减少，并使线粒体活性受抑制。因此，恢复循环容量以避免长时间的组织缺氧以及由此引起的器官功能障碍至关重要。[12]

分类

病因学分类[5]

经胃肠道丢失

  • 胃肠道的体液丢失增加，包括出血、呕吐和腹泻

经皮肤丢失

  • 由于大量出汗和大面积烧伤

经肾丢失

  • 源于肾对钠和/或水的再吸收障碍

第三间隙积液

  • 细胞外液丢失，流至组织间隙或体腔

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