BMJ Best Practice

治疗步骤

不同病因导致的血容量不足，治疗方式不同。病史、体格检查和准确的诊断对制定诊疗方案很重要。有必要进行及时的容量复苏，以恢复正常的血管容量、静脉回流、心输出量、血压。[16]

明显出血的危重症患者需要使用晶体溶液进行紧急容量复苏，然后尽快输血。复苏所需的液体量取决容量亏损的程度：休克时可能需要数升的液体和/或血液。

高级创伤生命支持 (ATLS) 系统根据以下参数对休克的严重程度进行了分类：失血百分比、心率、BP、脉压、呼吸频率和精神状态。[17]然而，研究表明，随着估计失血量的增加，心率呈增加趋势、血压呈下降趋势，但是变化可能达不到 ATLS 建议的程度。[17]我们认为这种分类过于简单，意义有限。

早期目标导向性治疗 (EGDT) 的重点是将生理学参数维持在特定限度内，以维持供氧量与需氧量之间的平衡。[18]一般而言，收缩压＞90 mmHg 以及警觉的神志状态提示生命器官灌注充分。[16]以下标准通常是治疗的目标，特别是对脓毒症患者的治疗：平均动脉压 (MAP) 为60 至 65 mmHg；中心静脉压 (CVP) 为 8 至 12 mmHg；尿排出量≥ 0.5 mL/kg/小时；静脉血氧饱和度≥70%。[19][20]

两项大型多中心随机试验（澳大利亚脓毒症复苏评估[ARISE]和早期脓毒性休克的方案化治疗 [PRoCESS]）都未能证明 EGDT 优于常规治疗。[21][22] 在 PRoCESS 试验中，90 日死亡率、1 年死亡率或需要器官支持方面均无显著差异。类似的，在 ARISE 试验中，EGDT 未能降低 90 日全因死亡率。虽然 ProCESS 和 ARISE 试验未能证明 EGDT 组的优点，但也未发现任何不良结果。未来几年，这些结果可能会导致拯救脓毒症运动：国际重症脓毒症和感染性休克管理指南的变更。

出现电解质异常时，应调整用于复苏的液体，从而对血容量不足和电解质异常同时进行适当的纠正。

监测生命体征及其对治疗的反应，对指导液体复苏以及确定血容量不足的严重程度是必需的。与出现轻度低血压和心动过速但无全身性灌注不足体征的患者相比，收缩压＜80 mmHg、或出现意识模糊或器官缺血体征的患者，需要更快速的治疗过程，以及更大的复苏液体量。口服治疗可用于仅出现轻度血容量不足的患者。[5][9]

静脉输注晶体溶液

多数情况下，输注等渗盐水是血容量不足的一线治疗。等渗盐水（0.9% 氯化钠）含钠154 mmol (154 mEq)/L，浓度与血浆的钠浓度相似。由于氯化物含量相对较高，大量输注生理盐水有导致高氯代谢性酸中毒的风险。[23]低渗盐水（0.45% 氯化钠）钠浓度为 77 mmol (77 mEq)/L，可用于高钠血症和水亏损大于溶质亏损的情况。在这些患者中，可以在输注等渗盐水的同时输注5%的右旋葡萄糖水溶液，患者稳定后，改用低渗盐水。对于接受胰岛素滴注的糖尿病患者，也在复苏或补充的溶液中加入 5% 的右旋葡萄糖，以预防低血糖或酮症。[5][9]

水不合适作为容量复苏液体单独使用，因为全身体液都含水。输注的液体每升仅有 1/3 留在细胞外间隙，每升仅有 1/12 留在血管内腔。[5]

碳酸氢钠溶液

碳酸氢钠可用于重度代谢性酸中毒（动脉血 pH＜7.10）的急性治疗，形式是：每瓶50mL 的高渗溶液（每瓶含钠和碳酸氢盐 44 或 50 mmol [44 或 50 mEq] 的）或等渗输液（将 3 个安瓿瓶的量加入 1L 无菌水或 5% 右旋葡萄糖溶液中，所得的1150 mL 溶液中 NaHCO3 的含量为 132 至 150 mmol [132 至 150 mEq]）。[5]给予多个安瓿瓶的高渗溶液会导致高钠血症，而使用等渗碳酸氢钠输液则可以避免此问题。使用碳酸氢盐治疗阴离子间隙酸中毒（例如乳酸性酸中毒）存在争议，因为这种给药方法在理论上可以加重细胞内酸中毒、增加乳酸产生并损害组织的供氧。1990 年的一项研究随机分配 14 名乳酸性酸中毒的危重病患者，使之接受含 2 mmol/kg 的碳酸氢钠或氯化钠的等渗溶液输注。虽然碳酸氢钠组的 pH 和血清碳酸氢盐含量有所改善，但是通过 Swan-Ganz 导管测定的血液动力学参数却没有差异。此外，输注碳酸氢钠患者的生存率无改善。[24]因此，一些作者不建议输注碳酸氢盐。我们倾向于将碳酸氢盐用于重度代谢性酸中毒，以将血液 pH 维持在安全的范围内，例如高于 7.10，虽然此时血液 pCO2 出现代偿性降低，但不会无期限地持续下去，除非患者在出现临床指征时进行了插管。碳酸氢盐有效的情况是：碳酸氢盐丢失直接引起的高氯性酸中毒，可随重度腹泻出现。

乳酸盐林格溶液含有 130 mmol/L (130 mEq/L)的钠、28 mmol/L (28 mEq/L) 的乳酸盐、 4 mmol/L (4 mEq/L) 的钾，以及钙和氯化物。乳酸盐转化为碳酸氢盐，对代谢性酸中毒有利，但这种转化对乳酸性酸中毒和肝病有害，因此在这些情况下应避免使用含有乳酸盐的液体。肾功能衰竭时，使用乳酸盐林格溶液可导致高钾血症。

因此，与乳酸盐林格溶液和碳酸氢钠溶液相比，等渗盐水是容量复苏的首选。[5]在上述特殊情况下，可以添加或替换使用含有碳酸氢盐的溶液。

静脉使用胶体溶液

静脉用胶体溶液分为天然胶体（白蛋白）或人工胶体（淀粉、右旋糖酐、明胶）。研究表明用于休克复苏时，不同的胶体溶液之间无显著的临床差异。[23]胶体溶液被提出用于容量复苏是因为它们能显著扩张血管内容积，且造成组织水肿的风险极小。[25]加入额外溶质目的是降低输注的液体丢失至间质间隙的比例。然而，这种液体非常昂贵，且与等渗盐水相比，并不能显著降低死亡率。[5][9][26][27]实际上，一篇系统评价研究了 37 项比较胶体溶液与晶体溶液对危重病患者作用的随机试验，发现将胶体作为复苏液体使用时，绝对死亡率风险增加 4%。[28]此外，另一份系统评价研究了 38 项报告结局为死亡的试验发现，与晶体溶液相比，对低血容量患者使用白蛋白并未降低死亡率，即使对于烧伤和低白蛋白血症危重病患者也是如此。[29]比较使用胶体和晶体对危重症患者进行液体复苏的研究也有综述。[30][31]

血液制品

血液是明确的血管扩容剂，尤其是出现贫血和活动性出血时。血液通常以压积红细胞的形式进行输注，并使用等渗盐水替代血浆。[5][32]

凝血功能障碍患者可以使用新鲜冰冻血浆 (FFP) 进行扩容。

口服溶液

出现轻度血容量不足时，单纯口服液体即可充分达到复苏目的。常用氯化钠片剂和含有电解质的溶液。这些口服补液中通常会添加葡萄糖，通过肠钠/葡萄糖共转运蛋白机制促进钠的摄取。

稻米溶液能有效治疗霍乱，因为消化稻米的同时可以吸收蛋白质和葡萄糖。[7]

口服电解质溶液用于儿童，尤其是胃肠炎患儿。该溶液含有钠、钾、氯化物、柠檬酸盐和右旋葡萄糖，旨在补充呕吐或腹泻所丢失的溶质和水。[33]

血容量不足发生率

补液的目的是恢复血液动力学稳定性，避免休克和器官缺血。通常通过快速输注 250 至 500 mL 晶体溶液的方式补液，必要时重复补液。由于准确估计实际的容量亏损量极其困难，所以应频繁监测生命体征，其中收缩压可用于确定补液是否足够。一旦患者补充的容量足以引起血压回升，如恢复至患者的正常值（通常收缩压＞100 mmHg），后续补液必须考虑容量的持续丢失，并进行相应的调整。因为在心力衰竭或肾功能衰竭情况下过量给予液体可能有害，所以有必要密切监测生命体征，并对血管内容量进行频繁的临床评估。一些机构建议一旦达到血液动力学稳定之后，液体复苏的维持速率为：比所有液体丢失的总和（尿排出量、不显性丢失、GI 丢失或置管引流）大 50 至 100 mL/小时。[5]

出现急性胃肠道出血和外伤时，有一些证据表明在通过内窥镜或手术控制出血前，进行液体复苏可出现血压相对较低。研究表明恢复正常血压或试图恢复血红蛋白正常水平可能会引起更多出血，这可能是由血压升高或在急性出血时血小板和凝血因子被稀释导致。[34][35]

辅助疗法

止吐药，如异丙嗪或昂丹司琼，可用于治疗恶心和呕吐。非感染性腹泻可以使用止泻剂，如地芬诺酯/阿托品或洛哌丁胺。

一般而言，不对 GI 丢失导致的休克使用静脉注射血管升压类药物，因为盐水复苏更适宜治疗这种休克。但是，如果怀疑存在脓毒症，则常常有必要使用血管升压类药物。

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