BMJ Best Practice

诊断步骤

血容量不足的诊断依赖于临床怀疑、详细的病史以及体格检查，并由适当的实验室检查支持。

儿童和老年人的风险最高，因为他们对容量丢失的代偿能力有限，且表达症状的能力较弱。其他危险因素包括利尿剂治疗和意识水平下降伴液体获得受限。

病史和体格检查

出血时，经常有明确的体格证据或病史背景，提示出现血容量不足的可能性。骨折、撕裂伤和碾压伤可以快速导致实质性血容量不足，并引起低血压和代偿性心动过速。然而，即使在无明显损伤的情况下，也应始终考虑隐匿性腹内或胸内出血的可能。

对于无创伤性或非急性发作的血容量不足，可能更难做出诊断。在这些情况下，支持血容量不足诊断的病史和体格检查特征包括：

直立性低血压、体位性心动过速、体位性眩晕

  • 这些都是需要得出的重要特征。可能时应检查仰卧位和站立位的生命体征，因为体位性变化常常表示站立位脉率显著增加和血压降低。[2][5] 怀疑出血时，体位性眩晕对中度和重度失血的敏感性分别为22%和97%。特异性为 98%。对于其他原因引起的血容量不足，该发现尚未得到充分证实。[2]除血容量不足外，体位性眩晕还可见于其他疾病，如自主神经功能不全。患者收缩压＜90 mmHg 时，检查直立位生命体征通常没有必要，有时甚至会有危险。

  • 直立性低血压的定义是：从仰卧位到站立位收缩压下降＞20 mmHg，和/或从仰卧位至站立位舒张压下降＞10 mmHg。[2]但是在自主神经功能不全或服用某些抗高血压药物治疗时也会出现这一表现。

  • 脉率增加＞15 次/min 提示存在显著的直立性变化。从仰卧位至站立位脉率增加＞30 次/min 对诊断中度和重度失血的灵敏度分别为 22% 和 97%。特异性为 98%。对于其他原因引起的血容量不足，该发现尚未得到充分证实。[2]

口渴

  • 口渴是一种非特异性症状，可见于水分不足引起的血容量不足（即高钠血症导致的脱水），伴或不伴低容量血症。

疲乏

  • 虽然不具有特异性，但血容量不足的患者经常出现疲乏，这是组织灌注减少的一种表现。

肌肉痉挛

  • 反映组织灌注减少或电解质紊乱。

腹痛

  • 某些人群，特别是老年人，肠系膜血管可能出现严重的动脉粥样硬化改变，血容量不足足以引起缺血性腹痛，有时称之为腹绞痛。然而，腹痛还可见于腹内出血、肠梗阻和胰腺炎，这些也可能导致血容量不足。

胸痛

  • 相似地，冠状动脉粥样硬化患者也可能因血容量不足导致低血压，进而出现心肌缺血和心绞痛。

意识模糊

  • 是非特异性体征，但可能反映脑血流量减少或肾功能受损导致的尿毒症。

皮肤弹性降低

  • 提示脱水。该体征对老年人意义有限，因为衰老也可以导致皮肤弹性降低。

黏膜干燥

  • 可能提示血容量不足，尤其是长期口服不足、呕吐或腹泻时。通常反映相关的脱水。但这一体征对急性、出血相关的血容量不足意义不大。

容量丢失源

当考虑诊断血容量不足时，识别所有可能的容量丢失来源很重要，因为能帮助我们选择合适的处理方法。

失血

  • 足以出现临床变化的失血通常不是轻微出血。出血的原因可以是呕血、黑粪、便血或明显的外伤性损伤。隐匿性出血，如腹腔内出血或碾压伤引起的大肌肉出血也可以引起低容量血症。例如，大腿可以储留数升血液，而可能仅表现为轻微肿胀。严重血管事件(如腹主动脉瘤破裂)也可能导致大量失血，而背痛可能是唯一的首发症状。

经胃肠道丢失

  • 患者可能出现频繁的腹泻和/或呕吐，且口服不足以补充丢失的血容量。对于住院患者，鼻胃管减压或肠内引流导致大量容量丢失时，如果不给予适当的液体维持或补充，则可能出现血容量不足。

经肾丢失

  • 因为患者通常不记录每日的排尿量，所以可能很难对排尿量增加进行记录或证实。如果不断经尿液丢失溶质和液体，而不进行有效的补充，则会出现肾源性血容量不足。患有未控制的糖尿病或服用利尿药时，患者可能有多尿史。

经皮肤丢失

  • 当溶质和水分的补充不足时，仅出汗引起的血容量丢失就会引起低容量血症。一般见于过热和重体力活动时。烧伤引起的体液丢失更容易导致临床显著的低血容量，因为丢失体液的溶质成分与血浆相似，而汗液则是低渗的。

经呼吸系统丢失

  • 一般不足以导致血容量不足，但当患者因胸膜腔积液引流或支气管分泌物增多而丢失大量体液时，也可能出现血容量不足。

第三间隙积液

  • 细胞外液潴留在血管外或组织间质的间隙中。包括：重度胰腺炎（腹膜后间隙积液）、肠梗阻（消化道积液）、碾压伤（受损或失活肌肉内的积液）以及腹膜炎（腹膜积液）。[9]

诊断性检查

临床上确诊为血容量不足的患者，应立即进行治疗。但是，实验室检查可帮助诊断血容量不足的严重程度以及基础病因（尤其是在非急性情况下），且在初始治疗阶段之后，实验室检查对指导和监测治疗至关重要。

初始检查应包括：

  • 基础代谢指标（钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、血尿素氮、肌酐、葡萄糖和钙）：脱水经常伴发高钠血症。腹泻时可能会出现低钾血症和碳酸氢盐水平降低。血糖升高可能会引起渗透性利尿。急性肾损伤时可能出现血清肌酐或尿素水平升高。根据尿素：肌酐比值＞20:1 可推测肾血流较差及血容量不足时常见的肾前性氮质血症。但是，胃肠道出血、高分解代谢状态、和糖皮质激素治疗也可能导致尿素水平升高。

  • FBC（显示血红蛋白和红细胞压积）：红细胞压积升高可能表示血浆血容量不足导致了血液浓缩。另一方面，血红蛋白和红细胞压积的急性降低可能提示大量失血。

  • 尿液分析：尿比重升高提示脱水。

尿钠、尿氯化物、尿肌酐、尿素氮、钠和/或尿素排泄分数以及尿渗透压也可用于评估肾对血容量不足的反应或伴发的急性肾功能衰竭的病因。尿钠或尿氯＜20 mmols/L (mEq/L) 提示血容量不足。还可以采用以下公式计算钠排泄分数 (FENa)：（尿钠 x 血浆肌酐）/（血浆钠 x尿肌酐）x 100。FENa＜1% 提示肾前性氮质血症，反映血容量不足造成的肾脏血供减少。使用利尿剂时，FENa 可能不准确。[3]在这种情况下，可以采用以下公式计算尿素排泄分数（尿素 FE）：（尿液尿素 x 血浆肌酐）/（血浆尿素x尿液肌酐）x 100。尿素 FE＜35% 提示肾前性氮质血症尿渗透压＞450 mOsm/kg 的原因是 ADH 介导的肾的保水作用。肾渗透压升高是对脱水或脱水伴血容量不足引起的高渗透压的反馈。如果尿浓缩功能受损，则肾渗透压不会升高。

动脉血气分析可以帮助评估患者的酸碱状态。由于长期腹泻可能出现低碳酸血症，而长期呕吐可能出现高碳酸血症，因此评估患者的酸碱状态就显得尤为重要。休克时低血压和有效血容量不足常导致乳酸性酸中毒。

非危急性胃肠道出血时，可以进行鼻胃管灌洗、直肠检查或大便潜血检查。上消化道内镜检查和/或结肠镜检查可以发现胃肠道出血，也可处理出血灶。

出现腹水、肠梗阻或胸膜积液时，可用超声和/或 CT 扫描判断第三间隙积液的性质、位置和范围，帮助鉴别基础病因。

出现重度腹泻时，可进行粪便培养。

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