诊断步骤
膀胱癌最常表现为肉眼或镜下血尿。[9] 典型情况下，肉眼血尿为间歇性，经常导致错误结论：诸如抗生素等治疗有效。也可能会出现尿频，尿频常常但并不总伴有尿痛。
对于疑似膀胱癌的所有患者，均需询问全面病史并进行体格检查，但检查结果经常无异常，尤其是在早期患者中。
镜下血尿的评估
镜下血尿被定义为每高倍视野下 ≥5 个红细胞，是膀胱癌最常见的表现。对有风险的人群行镜下血尿筛查，并联合适当的评估，能够提高患者生存率。[41] 若未发现血尿的良性病因，则需要进行肾脏和膀胱超声检查、尿液分析、尿液细胞学检查和膀胱镜检查。一般而言，在血尿无明确病因和未完全消退的情况下，细胞学和膀胱镜检查应采用较低的阈值。在进一步检查前，临床医生等待血尿消退的确切时长将因可能的潜在病因和个体临床情况而异。例如，出血性膀胱炎造成的血尿完全消退通常可能需要 6 周。对于感染性病因导致的血尿，临床医生通常会嘱患者在 2 个月时再次接受尿液分析；若每高倍视野仍有 >5 个红细胞，则一个月后重复尿液分析检查。若血尿仍然存在，则有必要开展细胞学检查及膀胱镜检查进行评估。
肉眼血尿的评估
在无卟啉病或因摄入甜菜、非那吡啶或利福平后尿液变成无色、存在肉眼可见血尿（即使与过度抗凝有关）等情况下，也应进行检查。出血可完全自发停止并不能排除危及生命的恶性肿瘤的可能性。
以症状指导针对病情的诊断性检查：若存在肾绞痛，应立即采用 CT 或 X 线平片进行结石影像学检查；若出现尿频和排尿困难急性发作，应立即进行尿培养（若有指征，则使用抗生素治疗）。若未能确认其中任何一种诊断，则应通过尿液分析、尿液细胞学检查及膀胱镜检查对膀胱癌进行评估。CT 尿路造影或静脉肾盂造影用于评估上尿路，与膀胱超声检查相似，这些检查在多数情况下可发现膀胱癌。然而，这些试验的敏感性不足以排除诊断，因此仍需进行膀胱镜检查。[9]
排尿困难的评估
在原位癌和高级别膀胱癌中，排尿时的烧灼感并不罕见。与尿路感染无关或对抗生素治疗无反应的排尿困难，则怀疑膀胱癌，并应根据尿细胞学和膀胱镜检查进行评估。类似前列腺炎样的骨盆疼痛，若对治疗无反应，应利用肾脏与膀胱超声和尿液分析进行镜下血尿评估。若不能确定为良性，则需要继续进行尿细胞学检查和膀胱镜检查。
尿频的评估
尿频很少作为膀胱癌的唯一症状出现，但某些病例确有发生。良性前列腺肥大和膀胱过度活动症是尿频的常见原因，但若未确定这些良性病因和/或对相关治疗无反应，则进行尿液细胞学和膀胱镜检查。
随后的诊断性检查
膀胱镜检查是诊断的关键。低分级肿瘤呈乳头状，且易通过肉眼可见，但高分级肿瘤往往扁平或为原位癌，且难以或不能通过肉眼辨认。膀胱镜检查时，除了通过白光，可通过窄光束成像或荧光膀胱镜检查来改善可见情况。荧光膀胱镜检查似乎可提高诊断的准确性，同时降低经尿道膀胱肿瘤切除术 (transurethral resection of a bladder tumour, TURBT) 后的肿瘤复发率。[44] 与白光相比，窄光束成像膀胱镜检查能够提高膀胱镜检查的诊断准确性。[45] 若患者接受膀胱镜检查，并且被发现存在疑似尿路上皮膀胱肿瘤的病灶，则应安排患者接受 TURBT，这使得能够在病理上证实诊断，并评估疾病程度。
提示非浸润性疾病的特征包括具有细蒂 (Ta) 或粗蒂 (T1) 的乳头状肿瘤。粗糙的红斑样病变可能提示 Tis（原位癌），但膀胱上皮经常看似正常。需要进行随机活检或对 0.2％ 亚甲蓝染色区进行活检，以正确诊断 Tis。
提示肌层浸润性疾病的特征包括无蒂的多灶性肿瘤。肿瘤周围的血管分布增加。肿瘤往往较大（直径 >3 cm），为实体瘤或无蒂。双合诊可能显示肿块延伸到膀胱腔外。
膀胱镜检查时，若病变的可见外观提示为非侵袭性疾病（Ta、T1 和 Tis），且若患者尚未进行检查，则应接受上尿路集合系统影像检查。可进行静脉肾盂造影、CT 尿路造影、肾脏超声联合逆行肾盂造影或 MRI 尿路造影检查。若肿瘤无蒂或疑似高分级肿瘤，则最好在 TURBT 前进行盆腔 CT 检查，因为术后变化可能会与膀胱外扩散相混淆。若肿瘤仅具有乳头状外观或仅黏膜出现异常（提示原位瘤），则在手术前不建议进行 CT 检查，因其很少改变治疗策略。然而，meta 分析表明，PET/CT 扫描对转移性疾病高风险的患者有帮助（例如，有肌层浸润和淋巴血管浸润的患者）。[46]
若膀胱镜检查时肿瘤外观提示其可能为肌层浸润型，则在 TURBT 前，应进行全血细胞计数 (FBC) 检查、化学检查（包括碱性磷酸酶）、胸部 X 线检查、上尿道集合系统成像以及腹部/盆腔 CT 或 MRI 检查。若患者碱性磷酸酶水平升高或具有提示为骨痛的症状，则应进行骨扫描。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 低分级非浸润性 (Ta) 乳头状尿路上皮癌；注意邻近卫星灶，表明存在场效应 (field effect)（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 低分级尿路上皮癌种植在尿道前列腺部；图中显示用于切除膀胱肿瘤的环状电极（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 低分级肿瘤由小卫星灶（小而均匀的叶状体）包围。处于最突出位置的是广基实体瘤，这是高分级肿瘤的典型外观。低分级和高分级肿瘤经常存在于同一例患者中（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
经尿道膀胱肿瘤切除术 (transurethral resection of a bladder tumour, TURBT)
该方法既有治疗价值又有诊断价值。初步切除术能够通过对组织学、分级以及浸润深度的评估确定病理学诊断。所取组织的大小和深度必须充足，以便能够对逼尿肌浸润情况作出正确评估。尿道切除术无法可靠地切除肌层浸润性肿瘤，通常根治性膀胱切除术可获得最佳治疗。
初次切除时，可以进行多次膀胱活检以发现原位癌，这可能会改变治疗方式并增加上尿路癌和尿道癌的风险。前列腺尿道癌若未经过治疗，可能会进展为较强的侵袭性疾病。若切除边缘无病症，则对前列腺的早期浸润可通过经尿道前列腺切除术进行治疗，但对于深度浸润，即使进行根治性膀胱切除术，也会导致预后不良。
国际指南现在建议，对高分级尿路上皮癌患者进行重复切除，从而降低复发率。据报告，对于有阻塞性良性前列腺增生的膀胱癌患者，同时切除膀胱肿瘤和前列腺能够降低膀胱癌复发风险。[47]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 切除后的肿瘤显示切除深及逼尿肌（固有肌层）。使用滚球状电极烧灼肿瘤基底和边缘扩大有效切除范围（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 膀胱颈右侧的肿瘤被亚甲基蓝染色。使用 0.2% 的亚甲基蓝染色（或使用盐酸黑蓝光荧光膀胱镜检查）可帮助识别肉眼难以分辨的肿瘤（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 膀胱原位癌；表现为膀胱黏膜粗糙、出现红斑，但尿路上皮外观常常正常；需要随机活检或活检的区域用 0.2% 亚甲蓝染色（如图所示）以作出诊断（图片）由 Donald Lamm, MD, FACS 提供 [Citation ends].
膀胱癌尿液标志物
虽然细胞学检查仍然是膀胱癌的标准检查和最为认可的尿液标志物，但假阴性结果常见。也可检测其他有较高敏感性的标志物（例如血尿试纸）。然而，敏感性的增加往往以牺牲特异性为代价。可用的标志物包括膀胱肿瘤抗原 (bladder tumour antigen, BTA)、核基质蛋白 22 (NMP22)、ImmunoCyt/uCyt+（使用 3 种肿瘤相关单克隆抗体的荧光免疫细胞化学诊断）和 UroVysion（染色体 3、7 和 17 着丝粒荧光原位杂交技术 [FISH] 以及对膀胱癌相关 9 号染色体 9p21 位点的荧光原位杂交技术）。针对已发表系列研究的一项综述，敏感性 (SN) 和特异性 (SP) 如下：[48]
血尿试纸：敏感度 47%-93%，特异度 51%-84%
细胞学检查：敏感度 12%-85%，特异度 78%-100%
BTA Trak 检查：敏感度 51%-100%，特异度 73%-92%
NMP22 检测试剂盒：敏感度 50%-65%，特异度 40%-90%
ImmunoCyt/uCyt+：敏感度 81%-89%，特异度 61%-78%
用 UroVysion 探针标记的荧光原位杂交：敏感度 69%-100%，特异度 65%-96%。
没有尿液标志物可以替代膀胱镜检查，细胞学检查仍是一种关键的诊断工具，但标志物可能帮助确定最合适的随访膀胱镜检查频率，且有助于对高危患者进行辅助诊断。[6]
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