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美国泌尿外科协会 (American Urological Association, AUA) 膀胱癌指南将低风险膀胱癌定义为体积较小、低分级、Ta 期疾病（非浸润性乳头状癌）。[21]
对于低风险肿瘤，经尿道膀胱肿瘤切除 (TURBT) 常常可成功治疗。非浸润性低分级肿瘤的级别进展风险较低，但复发风险仍然较高。因此需要进行膀胱镜检查随访。
TURBT 之后，患者应在 3 个月时进行膀胱镜检查。在 3 个月时若未复发，则可每 6 个月进行一次膀胱镜检查和细胞学检测，持续 2 年；然后每年进行一次检查，持续终生。[83]
非肌层浸润性膀胱肿瘤且并存阻塞性良性前列腺增生 (BPH) 的患者在 TURBT 时可行经尿道前列腺切除术。之前曾有学者担心同时手术会导致肿瘤在尿道前列腺种植，而meta分析表明这一手术操作可降低膀胱肿瘤复发风险。[47]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
丝裂霉素
噻替派
或
多柔比星
美国泌尿外科协会 (American Urological Association) 和欧洲泌尿外科协会 (European Association of Urology) 均推荐，在经尿道切除术后 6 小时内进行单次膀胱内滴注化疗。
最常使用的是丝裂霉素，且灌注时间持续 30 分钟至 2 小时。也可使用塞替派和多柔比星。[52]
若怀疑膀胱穿孔，则不应灌注丝裂霉素和多柔比星。若有穿孔，可使用噻替派，因为该药无腐蚀性。
单剂膀胱灌注化疗可有效降低术后 1-5 年内的疾病复发率。
由于有脓毒症风险，术后不应立即灌注卡介苗。[83]
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
卡介苗膀胱灌注
丝裂霉素
美国泌尿外科学协会指南推荐，在经尿道切除术后 2 周时，可选择开始每周进行一次 BCG 免疫治疗或丝裂霉素膀胱内化疗，持续 6 周，并联合维持治疗。
继该建议之后，欧洲癌症研究和治疗组织 (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) 就中等风险患者发表的一项大型、随机、对照试验发现，在 3 周 BCG 维持治疗后，复发、转移、总死亡率以及癌症特异性死亡率均显著降低。[53]
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
定义为多灶性、高级别 Ta 和 T1 期肿瘤并与原位癌相关，以及肿瘤在经尿道膀胱肿瘤切除 (TURBT) 后迅速复发。[21] 注释：Ta = 非浸润性乳头状癌，T1 = 肿瘤侵及皮下结缔组织（黏膜固有层），Tis = 原位癌，“扁平瘤”。
美国泌尿外科协会 (American Urological Association, AUA) 指南建议，如果标本中未出现肌层可重复切除。重复切除可能发现肌层浸润性疾病，并显著改变治疗方法。应切除所有可见肿瘤和正常癌旁组织。应进行肿瘤床活检并分别提交针对是否完整切除的病理学评估。[84]
非肌层浸润性膀胱肿瘤且并存阻塞性良性前列腺增生 (BPH) 的患者在 TURBT 时可行经尿道前列腺切除术。之前曾有学者担心同时手术会导致肿瘤在尿道前列腺种植，而meta分析表明这一手术操作可降低膀胱肿瘤复发风险。[47]
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
卡介苗膀胱灌注
美国泌尿外科协会 (American Urological Association, AUA) 指南建议经尿道切除术之后，进行诱导和维持 BCG 免疫治疗。[21]
最常见的措施为，切除术后 ≥2 周时进行膀胱灌注 BCG 免疫治疗，保留 2 小时。诱导治疗即每周进行一次 BCG，为期 6 周。
迄今为止，研究最为透彻且最有效的维持治疗方案是每周灌注，持续 3 周，分别在 3、6、12、18、24、30 和 36 个月时进行。建议逐渐降低剂量至 1/3、1/10、1/30 以及 1/100。将相应剂量的 BCG 溶于 50 mL 的等渗盐水中，以防止 BCG 不良反应增加，但不良反应大多出现在诱导期间。[60]
前 6 次治疗为诱导治疗。在 3 周的维持治疗期间，可在维持治疗开始时减少剂量。仅在如下症状出现时才可从原有剂量的 1/3 进一步降低剂量：发热、严重排尿困难、尿频、令人烦恼的膀胱刺激症状、不适感、关节痛或持续 ≥5 天的其他症状。
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
若存在多种危险因素，例如复发、多发性高分级 T1 肿瘤或原发性高分级肿瘤合并弥漫性原位癌、淋巴血管浸润等，可选择膀胱切除术。然而，对于大多数没有肌层浸润的高风险患者，膀胱切除术属于过度治疗。
注释：T1 = 肿瘤侵及皮下结缔组织（黏膜固有层）。
常常需要进行根治性膀胱前列腺切除术（男性）或根治性膀胱切除术常伴子宫切除（女性），这是可能治愈肿瘤的最佳方法。双侧盆腔淋巴结清扫术是手术必不可少的一部分，而且扩大淋巴结清扫术可改善预后。随后进行尿流改道术，具体方式包括回肠导管通到皮肤或建立内部的贮尿囊，之后通过导管经腹壁或尿道引流。通过尿道引流的相对禁忌症包括前列腺管原位癌或尿道切缘阳性。原位倒流或新膀胱的某些功能类似于原有膀胱，但夜间尿失禁或潴留的风险增加，需要间歇性自我导尿。
在某些病例中，可进行膀胱部分切除。适应症包括位于膀胱内的单发肿瘤，且可获得 2 cm 以上正常尿路上皮组织的干净切缘以及有足够的软组织，以确保移除肿瘤后，不会显著降低膀胱容量或引起尿失禁。这一操作主要用于膀胱其他部位无相关 Tis（原位癌）的膀胱顶部肿瘤。相对禁忌症是膀胱三角区或膀胱颈病变。
如同经尿道手术，也会发生肿瘤种植，必须极其谨慎，以避免膀胱切除术期间发生尿液溢出和伤口种植。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
或
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
越来越多的数据支持在 T2 和 T3 期病变行膀胱切除术前进行新辅助化疗起到的作用。纳入 11 项序列研究的meta分析显示，以顺铂为基础的联合新辅助化疗方案，而非顺铂单药化疗，可降低 14% 的死亡风险。[65] 随机临床试验已显示该方法可有生存获益，尤其是对于诊断临床 T3 期疾病的患者（麻醉下检查时发现可触及肿块或在 CT 检查时发现明确肿块）。[63][64] 该临床试验方案包括 3 个周期的甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星以及顺铂 (MVAC)。
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
或
放疗
若术前未给予化疗，可根据病理学风险（例如淋巴结阳性和/或 pT3 期肿瘤）考虑术后化疗。
虽然之前对于辅助化疗的价值曾有质疑，但一项针对随机试验的meta分析显示，其可显著降低总死亡率 (HR 0.77) 和癌症特异性死亡率 (HR 0.66)。[67] 可采用以顺铂为基础的联合治疗方案，例如联用甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星和顺铂 (MVAC)，或者吉西他滨、顺铂和紫杉醇。[65]
病理学分期 T2 期及以下、无淋巴结受累和无淋巴血管浸润的肿瘤被认为风险较低，不一定需要进行辅助化疗。
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿特珠单抗 : 1200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
派姆单抗 : 200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
尼沃鲁单抗 (nivolumab) : 240 mg，静脉输注，每 2 周一次 或者480 mg，静脉输注，每 4 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
度伐鲁单抗 (durvalumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
或
阿维鲁单抗 (avelumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
免疫疗法 [例如阿特珠单抗 (atezolizumab)、派姆单抗 (pembrolizumab)、尼鲁单抗 (nivolumab)、度伐鲁单抗 (durvalumab)、阿维鲁单抗 (avelumab)] 可用作局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗方法，并且这些患者在铂类为基础的化疗期间/之后或在新辅助或辅助铂类为基础的化疗的 12 个月内出现疾病进展。[68]对于不适合接受以铂类为基础治疗的患者（无论其 PD-L1 状态如何），美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准将阿特珠单抗和帕博利珠单抗单作为一线治疗药物使用。[68] 然而，两项正在进行的临床试验的早期回顾发现，对于可接受以铂类为基础的化疗、未接受过既往化疗且 PD-L1 的表达水平较低的转移性尿路上皮癌患者，与以铂类为基础的化疗相比，上述药物单药治疗与下降的生存率呈现关联。[69][70][71]欧洲药物管理局 (EMA) 规定，阿特珠单抗和帕博利珠单抗应仅作为以下患者的一线治疗药物：不适合接受以铂类为基础的疗法且其肿瘤 PD-L1 表达水平较高的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。[72]
通常包括根治性膀胱前列腺切除术（男性）或根治性膀胱切除术联合子宫切除（女性）。此外，进行双侧盆腔淋巴结清扫术 (pelvic lymph node dissection, PLND)。除了盆腔淋巴结（髂外、髂内和闭孔淋巴结），同期清扫髂总动脉、腹主动脉旁和下腔静脉旁淋巴结可提高存活率和降低盆腔复发率。继发于既往手术或治疗的严重疤痕、高龄或有严重共患病可能是 PLND 的禁忌证。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
或
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
越来越多的数据支持在 T2 和 T3 期病变行膀胱切除术前进行新辅助化疗起到的作用。纳入 11 项序列研究的meta分析显示，以顺铂为基础的联合新辅助化疗方案，而非顺铂单药化疗，可降低 14% 的死亡风险。[65] 两项随机临床试验结果显示，该方法可有生存获益，尤其是对于诊断临床 T3 疾病的患者（麻醉下检查时发现可触及肿块，或在 CT 检查时发现明确肿块）。[63][64] 该临床试验方案包括 3 个周期的甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星以及顺铂 (MVAC)。
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
或
放疗
若术前未给予化疗，可根据病理学风险（例如淋巴结阳性和/或 pT3 期肿瘤）考虑术后化疗。
关于辅助（术后）化疗对浸润性膀胱癌作用的数据相互矛盾，这是因为目前没有样本量足够大的随机临床试验明确显示有生存获益。许多试验显示其对存活有积极意义，但均不是随机试验。
然而，现有数据显示辅助化疗可延迟复发并提高总癌症特异性生存率，这似乎证明了化疗对于复发风险高的患者是合理的，特别是患有淋巴结疾病的患者。[67]
顺铂为基础的方案至少应用 3 个周期，具体可包括甲氨蝶呤、长春花碱、多柔比星顺铂 (MVAC)，或者吉西他滨、顺铂、紫杉醇。[65]
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿特珠单抗 : 1200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
派姆单抗 : 200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
尼沃鲁单抗 (nivolumab) : 240 mg，静脉输注，每 2 周一次 或者480 mg，静脉输注，每 4 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
度伐鲁单抗 (durvalumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
或
阿维鲁单抗 (avelumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
免疫疗法 [例如阿特珠单抗 (atezolizumab)、派姆单抗 (pembrolizumab)、尼鲁单抗 (nivolumab)、度伐鲁单抗 (durvalumab)、阿维鲁单抗 (avelumab)] 可用作局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗方法，并且这些患者在铂类为基础的化疗期间/之后或在新辅助或辅助铂类为基础的化疗的 12 个月内出现疾病进展。[68]对于不适合接受以铂类为基础治疗的患者（无论其 PD-L1 状态如何），美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准将阿特珠单抗和帕博利珠单抗单作为一线治疗药物使用。[68] 然而，两项正在进行的临床试验的早期回顾发现，对于可接受以铂类为基础的化疗、未接受过既往化疗且 PD-L1 的表达水平较低的转移性尿路上皮癌患者，与以铂类为基础的化疗相比，上述药物单药治疗与下降的生存率呈现关联。[69][70][71]欧洲药物管理局 (EMA) 规定，阿特珠单抗和帕博利珠单抗应仅作为以下患者的一线治疗药物：不适合接受以铂类为基础的疗法且其肿瘤 PD-L1 表达水平较高的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。[72]
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
一般情况下，考虑单用化疗或者化疗加放疗来治疗不能切除的疾病（即开腹手术前有明显的固定膀胱肿块或淋巴结阳性）。
对于 CT 扫描未显示淋巴结阳性的患者，推荐治疗为 2 或 3 个疗程的化疗和/或放疗，随后进行膀胱镜检查和再次 CT 扫描。若上述治疗有效，那么后续治疗选择包括膀胱切除术或者巩固化疗联合或不联合放疗。若仍然无效，可采用化疗联合放疗或者其他新的化疗方案。
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
放疗禁忌症包括先前盆腔放疗、挛缩性膀胱或膀胱刺激症状。若无上述情况，通常首选联合进行放疗与化疗。
如果 T4b 疾病对化疗有反应且不再能触及固定肿块，那么进行根治性膀胱切除术是恰当的。该治疗也适用于既往接受过盆腔放疗的患者以及其他无法接受放疗的患者。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿特珠单抗 : 1200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
派姆单抗 : 200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
尼沃鲁单抗 (nivolumab) : 240 mg，静脉输注，每 2 周一次 或者480 mg，静脉输注，每 4 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
度伐鲁单抗 (durvalumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
或
阿维鲁单抗 (avelumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
免疫疗法 [例如阿特珠单抗 (atezolizumab)、派姆单抗 (pembrolizumab)、尼鲁单抗 (nivolumab)、度伐鲁单抗 (durvalumab)、阿维鲁单抗 (avelumab)] 可用作局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗方法，并且这些患者在铂类为基础的化疗期间/之后或在新辅助或辅助铂类为基础的化疗的 12 个月内出现疾病进展。[68]对于不适合接受以铂类为基础治疗的患者（无论其 PD-L1 状态如何），美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准将阿特珠单抗和帕博利珠单抗单作为一线治疗药物使用。[68] 然而，两项正在进行的临床试验的早期回顾发现，对于可接受以铂类为基础的化疗、未接受过既往化疗且 PD-L1 的表达水平较低的转移性尿路上皮癌患者，与以铂类为基础的化疗相比，上述药物单药治疗与下降的生存率呈现关联。[69][70][71]欧洲药物管理局 (EMA) 规定，阿特珠单抗和帕博利珠单抗应仅作为以下患者的一线治疗药物：不适合接受以铂类为基础的疗法且其肿瘤 PD-L1 表达水平较高的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。[72]
顺铂
和
吉西他滨
和
紫杉醇
甲氨蝶呤
和
长春碱
和
多柔比星
和
顺铂
顺铂
和
紫杉醇
或
吉西他滨
和
紫杉醇
或
吉西他滨
和
多西他赛
或
顺铂
和
吉西他滨
和
多西他赛
培美曲塞
出现转移性疾病或后来发展为转移性疾病的患者通常接受全身化疗。
具体使用何种化疗方案由众多因素决定，例如共患病（心脏疾病或肾功能障碍）及其严重程度，以及基于疾病程度的风险评估。
顺铂、紫杉烷类及吉西他滨是最常用于该种情况的三种药物。与先前报告相反，增加紫杉醇似乎可增强顺铂加吉西他滨的疗效。[65] 顺铂、吉西他滨联合应用仍然优于甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星、顺铂 (MVAC) 联合方案，主要是由于抗肿瘤活性类似而毒性较低这一事实。
曾使用的其他组合包括：顺铂/紫杉醇、吉西他滨/紫杉醇、吉西他滨/多西他赛，以及顺铂/吉西他滨/多西他赛。
如果患者对于含铂方案抵抗，可使用培美曲塞。对于 GFR <60 mL/min的患者，卡铂通常被替换为顺铂，但数据表明卡铂效果不理想；如果可能，最好对 GFR 处于 50-60 mL/min水平的患者进行输注后补液3 L，对 GFR 处于 40-50 mL/min水平的患者使用剂量分次的顺铂。[85]
参考当地专科医生治疗方案作为剂量指导。
对于原发肿瘤不能切除或者化疗后部分有效或化疗后单发残留病变可切除的患者，可考虑手术或放疗（通常与化疗结合进行）。已有序列病例研究证实该方法可有生存获益。如果肿瘤能够被完全切除，可根据患者耐受情况再增加 2 个周期的化疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
阿特珠单抗 : 1200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
派姆单抗 : 200 mg，静脉输注，每 3 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
尼沃鲁单抗 (nivolumab) : 240 mg，静脉输注，每 2 周一次 或者480 mg，静脉输注，每 4 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受的毒性
或
度伐鲁单抗 (durvalumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
或
阿维鲁单抗 (avelumab) : 10 mg/kg，静脉输注，每 2 周一次，直至出现疾病进展或不可耐受毒性
免疫疗法 [例如阿特珠单抗 (atezolizumab)、派姆单抗 (pembrolizumab)、尼鲁单抗 (nivolumab)、度伐鲁单抗 (durvalumab)、阿维鲁单抗 (avelumab)] 可用作局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的二线治疗方法，并且这些患者在铂类为基础的化疗期间/之后或在新辅助或辅助铂类为基础的化疗的 12 个月内出现疾病进展。[68]对于不适合接受以铂类为基础治疗的患者（无论其 PD-L1 状态如何），美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准将阿特珠单抗和帕博利珠单抗单作为一线治疗药物使用。[68] 然而，两项正在进行的临床试验的早期回顾发现，对于可接受以铂类为基础的化疗、未接受过既往化疗且 PD-L1 的表达水平较低的转移性尿路上皮癌患者，与以铂类为基础的化疗相比，上述药物单药治疗与下降的生存率呈现关联。[69][70][71]欧洲药物管理局 (EMA) 规定，阿特珠单抗和帕博利珠单抗应仅作为以下患者的一线治疗药物：不适合接受以铂类为基础的疗法且其肿瘤 PD-L1 表达水平较高的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。[72]
使用此内容应接受我们的免责声明。
BMJ临床实践的持续改进离不开您的帮助和反馈。如果您发现任何功能问题和内容错误，或您对BMJ临床实践有任何疑问或建议，请您扫描右侧二维码并根据页面指导填写您的反馈和联系信息*。一旦您的建议在我们核实后被采纳，您将会收到一份小礼品。
如果您有紧急问题需要我们帮助，请您联系我们。
邮箱：bmjchina.support@bmj.com
电话：+86 10 64100686-612
*您的联系信息仅会用于我们与您确认反馈信息和礼品事宜。
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