BMJ Best Practice

病因学

确定ALF的病因对于判断预后及决定是否采用病因特异性的治疗至关重要。基于美国急性肝衰竭研究组 (ALFSG) 于 1998 年至 2007 年间对前瞻性入组的 1147 例成年患者的分析，ALF 最常见的病因是对乙酰氨基酚的肝毒性，约占全部病例的 46%。[5]扑热息痛有意和无意过量的患者数目基本持平。[11]ALF的其他病因包括异质性药物诱导的肝损伤（11%）、急性乙型肝炎（8%）、自身免疫性肝炎（6%）、休克肝（4%）和急性甲型肝炎（3%）。高达14%的患者其病因尚不确定。[5]总之，所有ALF患者中一半以上都与药物诱导反应相关。此外，有研究表明，对乙酰氨基酚可能是大部分不确定病因患者的一个致病因素。[12]报告指出，在非对乙酰氨基酚药物诱导性肝损伤病例中，补充药物相比处方药物所引起的 ALF 有所增加。[13]

瑞典（279例患者）进行的一项多中心、回顾性分析研究显示，对乙酰氨基酚毒性导致的ALF（42%）和其他药物导致的ALF（15%），病因分布与其他研究类似。[14]尽管如此，德国（102例患者）进行了一项较小规模的回顾性研究，提出了不同的ALF病因学分布，不确定病因的病例占21%，其次是急性乙型肝炎（18%）、对乙酰氨基酚（16%）和Budd-Chiari综合征（9%）。[15]虽然来自于瑞典和德国的回顾性研究设计完善，但是与瑞典和德国的队列研究相比较，ALFSG报告的数据其关键性优势在于前瞻性设计和较大的样本量。尽管ALF的病因在不同地区间存在差异，但是ALFSG的数据依然更为准确可靠。

回顾性研究表明，在世界其他地区，如亚洲和中东，急性病毒性肝炎尤其是甲型肝炎和戊型肝炎是ALF最常见的病因。[16][17]在过去的十年中，美国对乙酰氨基酚引起ALF的患者比例有所上升，同时继发于急性甲型肝炎或乙型肝炎的ALF患者有所减少。[5]正如ALFSG队列研究所表明的，ALF的病因变化可能会影响患者整体生存率。有研究报道，与ALF的其他病因如异质药物反应（29%）或不确定病因（25%）相比较，扑热息痛诱导的ALF具有较高的自发恢复率（65%）。[5]

病理生理学

虽然ALF的发生是由不同的原因造成的，但是大多数患者的特征性病变为大量肝细胞坏死，最终可能导致器官衰竭。尽管如此，仍然可以看到病理学改变并提示肝细胞坏死的ALF；这方面的例子包括妊娠急性脂肪肝和Reye综合征。[18]有研究认为，细胞水平上，肝细胞坏死和凋亡在ALF患者中可能共存。[19]在ALF患者中，更加准确地确定参与肝脏发病机制的因素，包括肝细胞凋亡和再生，可能会发现能够预测结果、新的生物标志物。[9]继发于药物诱导性肝损伤的 ALF 可能是对特应性药物的反应，或者与对乙酰氨基酚病例类似，以剂量依赖方式发生。对乙酰氨基酚主要在肝脏中通过葡糖醛酸化和硫酸化反应代谢，一小部分通过细胞色素 P450 系统代谢。一种有毒的中间体，N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI），由细胞色素P450途径产生并随后与谷胱甘肽结合。在扑热息痛过量的情况下，谷胱甘肽存储可能耗尽，导致NAPQI直接损伤肝细胞。[20]在营养不良情况下，P450系统通过酗酒或巴比妥类药物和谷胱甘肽储存耗竭导致扑热息痛肝毒性。

分类

依据从黄疸发生至肝性脑病发生的间隔期[3][4]

肝衰竭被分为：[4]

  • 超急性，如果在7d内发生

  • 急性，如果发生在8-28d

  • 亚急性，如果发生在29d-12周

之前考虑的肝衰竭分类：[3]

  • 暴发性肝衰竭，如果发生在2周以内

  • 亚暴发性肝衰竭，如果发生在2-12周。

依据肝脏疾病发生进展至肝性脑病的间隔期[1][2]

肝衰竭可分为：

  • 暴发性肝衰竭，如果发生在8周以内[1]

  • 迟发性肝衰竭，如果发生在8-26周。[2]

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