急性肝衰竭

一旦出现肝性脑病，重症监护室监控是必需的。ALF病程中可出现神经状态迅速恶化，并发症风险高，包括败血症和脑水肿、血流动力学不稳定和肾功能衰竭。ICU监测在提供给患者最佳治疗和防止ALF已知并发症中至关重要。

应尽力降低升高的颅内压。患者床头部应该升高到大约30度并且周围的刺激因素降低到最低限度。一旦发生晚期肝性脑病，应进行气管插管以保护气道。由于半衰期短，镇痛和镇静药中优先选用异丙酚和芬太尼。静脉输液应谨慎进行，以防止容量负荷过重；应早期考虑中心静脉压和肺动脉监测以及肾脏替代治疗，以确保最佳的液体管理，尤其是存在肾脏或循环功能障碍证据时。[51]Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498-2508.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901832?tool=bestpractice.com[63]American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. November 2011. http://www.aasld.org/ (last accessed 16 August 2017).https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/AcuteLiverFailureUpdate201journalformat1.pdf

肝性脑病患者的肠内营养是普遍关注的问题，患者由于精神状态的改变不能获取足够的营养。因此，高热量肠内营养饲喂支持应该在入院早期开始。

预防性抗微生物治疗可能不影响结局[78]Karvellas CJ, Cavazos J, Battenhouse H, et al; US Acute Liver Failure Study Group. Effects of antimicrobial prophylaxis and blood stream infections in patients with acute liver failure: a retrospective cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1942-1949.e1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4205208/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24674942?tool=bestpractice.com尽管如此，如果患者出现监测培养阳性、顽固性低血压、肝性脑病进展至3-4级、全身炎症反应综合征（SIRS）证据和所有等待肝移植者，推荐经验性抗微生物治疗。[51]Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498-2508.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901832?tool=bestpractice.com

预防性使用质子泵抑制剂或H2拮抗剂预防继发于凝血功能障碍的胃肠出血。

器官共享联合网络（UNOS）1A类的标准包括：年龄＞18岁、不行肝脏移植预期寿命＜7d、肝脏疾病首发症状8周内出现肝性脑病、缺乏基础肝病、收入ICU和以下任意1条：呼吸机依赖、需要肾脏替代治疗或者INR＞2.0。UNOS 1A类患者被列为肝脏器官分配的最优先级。威尔逊病也可能给以1A类。

ALF肝移植禁忌证包括重症感染或感染性休克、脑死亡、严重心肺疾病或急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭和肝外恶性肿瘤。[86]Liou IW, Larson AM. Role of liver transplantation in acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28:201-209.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452119?tool=bestpractice.com不进行肝脏移植的其他考虑人群包括酗酒或非法药物滥用、社会支持不足或反复自杀未遂者。

神经精神状态应仔细监测以防发生晚期脑病（3-4级），其与脑水肿和颅内高压的高风险相关。

患者床头应该升高到30度并且减少周围的刺激因素。一旦发生晚期脑病，应气管插管并静脉注射异丙酚或芬太尼镇静。应及早考虑中心静脉压监测、肺动脉监测和肾脏替代治疗。

应每1-2h通过指尖血糖测定血糖水平以评估低血糖。

血清电解质包括磷酸盐、钾盐和镁盐，应当进行至少每天2次的监测并积极纠正。

中晚期肝性脑病患者（3级或4级），考虑到细菌和真菌感染的高发风险，应定期进行血、尿和痰培养；尽管如此，预防性抗生素应用对结局没有明显的影响。

其他常规实验室检查，如凝血活动度、血细胞计数和肝酶也应定期密切监测。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

所有对乙酰氨基酚过量的患者应进行乙酰半胱氨酸治疗，不必考虑摄入对乙酰氨基酚的剂量或时间。证据 C确诊为对乙酰氨基酚诱导肝功能衰竭患者的死亡率：有低质量证据表明，与安慰剂治疗相比，在治疗 21 天后，乙酰半胱氨酸在降低死亡率方面更加有效。低质量的观察性（队列）研究或者受试者＜200名且方法学存在缺陷的随机对照临床试验（RCT）。

1级肝性脑病患者即可给予口服乙酰半胱氨酸。其它肝性脑病首选静脉注射乙酰半胱氨酸。

乙酰半胱氨酸治疗应持续到治疗终点，如由临床和实验室参数反映的肝功能已经得到改善。[20]Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008;359:285-292.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635433?tool=bestpractice.com[51]Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498-2508.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901832?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

可能对临床结局产生积极影响。[63]American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. November 2011. http://www.aasld.org/ (last accessed 16 August 2017).https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/AcuteLiverFailureUpdate201journalformat1.pdf

可能对临床结局产生积极影响。[63]American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD position paper: the management of acute liver failure: update 2011. November 2011. http://www.aasld.org/ (last accessed 16 August 2017).https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/AcuteLiverFailureUpdate201journalformat1.pdf

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

持续的支持管理包括静脉输液。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

鹅膏毒肽（amatoxins）抑制肝细胞RNA聚合酶II，致使细胞坏死。在鹅膏菌属（amanita）中毒的情况下，β-内酰胺抗生素被认为具有肝脏保护作用。在体外实验、动物模型的研究中均已有报道。毒鹅膏菌（Amanita phalloides）摄入人体，其中静脉青霉素使用与临床康复和生存改善相关。尽管确切的机制尚未明确，然而这可能与阻断肝细胞摄取鹅膏毒素（amatoxin）相关。[51]Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498-2508.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901832?tool=bestpractice.com[87]Letschert K, Faulstich H, Keller D, et al. Molecular characterization and inhibition of amanitin uptake into human hepatocytes. Toxicol Sci. 2006;91:140-149.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16495352?tool=bestpractice.com[88]Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J, et al. Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:715-757.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12475187?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

1级肝性脑病患者即可给予口服乙酰半胱氨酸。其它肝性脑病首选静脉注射乙酰半胱氨酸。

乙酰半胱氨酸治疗应持续到治疗终点，如由临床和实验室参数反映的肝功能已经得到改善。[20]Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med. 2008;359:285-292.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635433?tool=bestpractice.com[51]Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, et al. Intensive care of patients with acute liver failure: recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med. 2007;35:2498-2508.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901832?tool=bestpractice.com

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

在自身免疫性肝炎急性发作导致ALF患者中，使用糖皮质激素有一定的受益；然而，数据尚存争议。[5]Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008;47:1401-1415.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381946/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18318440?tool=bestpractice.com[85]Karkhanis J, Verna EC, Chang MS, et al; Acute Liver Failure Study Group. Steroid use in acute liver failure. Hepatology. 2014;59:612-621.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23929808?tool=bestpractice.com在缺乏明确前瞻性数据的情况下，潜在收益是不确定的。

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

尽管抗病毒治疗可能有所收益并且应加以考虑，但是其研究是有限的。恩替卡韦或替诺福韦是首选的药物。

患者应评估基础高凝障碍或骨髓增生性疾病。所有患者应该开始抗凝治疗（例如低分子量肝素）。

Budd-Chiari综合征被定义为在没有心脏疾病的情况下，继发于肝静脉或肝上下腔静脉血栓形成的肝脏流出道梗阻。Budd-Chiari综合征一个关键发病机制是存在基础凝血疾病，可见于大多数患者。因此，所有Budd-Chiari综合征患者应考虑立即进行抗凝治疗。

对抗凝治疗无应答患者应考虑肝静脉血管成形术并支架植入或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。尽管如此，一些患者最终可能需要肝移植。

尽管采取措施降低血清铜水平，包括血浆置换、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、白蛋白透析或血浆置换，急性威尔逊病并ALF与高病死率相关。在ALF存在的情况下，螯合疗法对威尔逊病一般无效，并且可能与超敏反应有关，所以并不推荐使用。

根据器官共享联合网络（UNOS）肝移植的标准，ALF患者达到标准后可能被归为1A类，并且在肝脏分配中最优先考虑。UNOS1A类的标准包括：年龄＞18岁、不行肝移植预期寿命＜7d、肝脏疾病首发症状8周内出现肝性脑病、无基础肝病、收入ICU和以下任意1条：呼吸机依赖、需要肾脏替代治疗或者INR＞2.0。急性暴发性威尔逊病也可以给予1A状态的优先级。

ALF肝移植禁忌证包括重症感染或感染性休克、脑死亡、严重心肺疾病或急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭和肝外恶性肿瘤。[86]Liou IW, Larson AM. Role of liver transplantation in acute liver failure. Semin Liver Dis. 2008;28:201-209.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18452119?tool=bestpractice.com不考虑肝脏移植的其他人群有酗酒或非法药物滥用、社会支持不全或反复自杀未遂。[5]Lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL, et al. Acute liver failure: summary of a workshop. Hepatology. 2008;47:1401-1415.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381946/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18318440?tool=bestpractice.com