BMJ Best Practice

治疗步骤

在确立ALF优化管理计划中，早期识别和诊断是关键因素。详细的既往史和详细的临床评估是发现ALF潜在病因的关键。应及早开始病因特异性治疗，并且肝性脑病患者必须进行重症监护。所有ALF患者应考虑肝移植的可能，并且在住院早期探讨如何将患者转诊至肝脏移植中心。

重症监护管理

ALF患者出现肝性脑病应转入ICU。ALF病程中可出现神经状态迅速恶化，并发症风险高，包括败血症和脑水肿、血流动力学不稳定和肾功能衰竭。ICU监测在提供给患者最佳治疗和防止ALF已知并发症中至关重要。

应仔细监测神经状态以发现3级到4级的肝性脑病，其与发生脑水肿和颅内高压的高风险相关。

  • 1级肝性脑病的特点是睡眠颠倒、意识轻度缺失、注意力持续时间缩短和计算能力受损。

  • 2级肝性脑病与嗜睡、记忆力差、人格改变和体格检查中的扑翼样震颤发生有关。

  • 3级肝性脑病进展到嗜睡、精神错乱、定向力障碍和体检中发现的阳性结果，包括反射亢进、眼球震颤、阵挛和僵直。

  • 肝性脑病4级的特点是木僵和昏迷。

脑病患者应尽量减少颅内压的升高。患者床头部应该升高到大约30度并且周围的刺激因素降低到最低限度。一旦发生晚期肝性脑病，应进行气管插管以保护气道。由于半衰期短，镇痛和镇静药中优先选用异丙酚和芬太尼。静脉输液应谨慎进行，以防止容量负荷过重；应早期考虑中心静脉压和肺动脉监测以及肾脏替代治疗，以确保最佳的液体管理，尤其是存在肾脏或循环功能障碍证据时。[51][63]

肝性脑病患者的肠内营养是普遍关注的问题，患者由于精神状态的改变不能获取足够的营养。因此，高热量肠内营养饲喂支持应该在入院早期开始。

应每1-2h通过指尖血糖测定血糖水平以评估低血糖。血清电解质包括磷酸盐、钾盐和镁盐，应当进行至少每天2次的监测并积极纠正。

其他常规实验室检查，如凝血活动度、血细胞计数和肝酶也应定期密切监测。考虑到细菌和真菌感染的风险高，应定期进行血液、尿和痰培养。尚未证明预防性抗生素可影响临床结局。[63][78]

对乙酰氨基酚过量或轻到中度（1 级或 2 级）脑病

在美国和西欧，对乙酰氨基酚过量是ALF的最常见原因。[5]确定ALF是否为对乙酰氨基酚引起，是要解决的最重要的因素。[79]扑热息痛过量与肝脏谷胱甘肽储备耗竭和直接导致肝损伤的毒性中间体N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI）的积累相关。肝细胞内谷胱甘肽合成的恢复依赖于半胱氨酸，其可以以乙酰半胱氨酸的形式给药。[20]

所有对乙酰氨基酚过量的患者应进行乙酰半胱氨酸治疗，不必考虑摄入对乙酰氨基酚的剂量或时间。证据 C乙酰半胱氨酸治疗应持续到治疗终点，如由临床和实验室参数反映的肝功能已经得到改善。[20][51]一项非扑热息痛相关ALF患者的前瞻、安慰剂对照、随机临床研究报道，与安慰剂相比，接受乙酰半胱氨酸治疗的1级或2级肝性脑病患者获得显著的生存获益。[80]因此，乙酰半胱氨酸治疗被推荐用于轻度至中度肝性脑病ALF患者，即使没有摄入对乙酰氨基酚时。[79]乙酰半胱氨酸改善非扑热息痛相关ALF患者结果的机制涉及降低促炎细胞因子，如白细胞介素17的表达和减少肝细胞坏死。[81][82]

其他疾病特异性治疗

一旦确定ALF的病因，应考虑病因治疗。[51][63]ALF一些潜在的病因有可能影响临床结果，包括静脉应用阿昔洛韦治疗疱疹性肝炎和妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征患者急诊分娩。疑似毒鹅膏菌（Amanita phalloides）蘑菇中毒应给予洗胃、活性炭、静脉补液、静脉注射青霉素G和乙酰半胱氨酸治疗。水飞蓟素（牛奶蓟）治疗已经在毒鹅膏菌（Amanita phalloides）中毒中描述，但没有确凿的证据支持它的使用。

急性乙型肝炎抗病毒治疗也可能使患者潜在获益，虽然评估性研究有限，但是ALF患者应该考虑使用。[83] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 恩替卡韦或替诺福韦是首选的药物。目前没有特定的的治疗推荐用于急性甲型肝炎。

对于有急性布加综合征的患者，应考虑立即开始抗凝治疗。对抗凝治疗无应答患者应考虑肝静脉血管成形术并支架植入或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。尽管如此，一些患者最终可能需要肝移植。迄今为止，一项关于布加 ALF 的最大型病例系列研究报告指出，大多数病例与高凝状态有关，早期开始抗凝治疗可能与生存状况改善有关。[84]

相比之下，尽管给予特定治疗，某些病因引起的ALF预后相对较差。尽管采取措施降低血清铜水平，包括血浆置换、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、白蛋白透析或血浆置换，急性威尔逊病并ALF与高病死率相关。在ALF存在的情况下，螯合疗法对威尔逊病一般无效，并且可能与超敏反应有关，所以并不推荐使用。在急性自身免疫性肝炎相关ALF患者中，皮质类固醇治疗可能会有一些好处，因为有数据表明皮质类固醇治疗的患者可能具有更高的自发恢复率。[5]尽管如此，也有数据表明，皮质类固醇的使用并没有显著的生存获益，ALF和终末期肝病模型（MELD）评分较高患者中使用有可能导致死亡风险增加。[85]在缺乏明确前瞻性数据的情况下，ALF患者使用糖皮质激素的潜在收益是不确定的。

肝脏移植

所有达到高死亡风险预后标准的ALF患者都应该考虑肝脏移植。[48]因此，在住院早期应该制定将ALF患者转移至附近肝脏移植中心的措施。肝移植对ALF患者的生存具有重大的影响。据报道，接受肝脏移植的ALF患者3年总体生存率为78%。[8]

满足器官共享联合网络（UNOS）标准的ALF患者可被归为1A类，并且被列为肝脏分配的最优先级。UNOS状态1A指定标准包括：

  • 年龄＞18岁、不行肝脏移植预期寿命＜7d、肝脏疾病的首发症状后8周内出现脑病、没有基础肝脏疾病、进入重症监护病房和以下任意1条：

  • 呼吸机依赖、肾脏替代治疗或INR＞2.0。

急性暴发性威尔逊病也可以给予1A状态的优先级。ALF肝移植禁忌证包括重症感染或感染性休克、脑死亡、严重心肺疾病或急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭和肝外恶性肿瘤。[86]不考虑肝脏移植的其他人群有酗酒或非法药物滥用、社会支持不全或反复自杀未遂。[5]

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