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急性肝衰竭

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并发症

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并发症 table
并发症	时间表	可能性
肝性脑病迅速进展	长期	高
ALF患者肝性脑病可能进展迅速。随着肝性脑病分级的增加，3级和4级肝性脑病患者发生脑水肿的风险分别增加至高达35%和75%。[95]尽管在肝性脑病和相关高血氨的管理中常用，但是乳果糖治疗似乎并没有对ALF结局产生显著的影响。一旦肝性脑病进展到3级或4级，应该进行选择性气管插管。[96]气管插管后应该考虑获取头颅CT扫描，以评估脑水肿或导致精神状态改变等的其他原因，如颅内出血。[51]
凝血功能障碍	长期	高
凝血功能障碍是ALF的典型特征，尽管显著急性出血的发生率很低。凝血参数具有预后价值，其监测可能用于评估持续性肝功能不全或ALF的缓解。维生素K可能缺乏者给予维生素K治疗；尽管如此，除非临床显著出血或侵入性操作之前，并不推荐纠正凝血功能障碍。[51]在这些情况下，可给予新鲜冷冻血浆、血小板和冷沉淀。重组Ⅶa因子也可以应用，虽然它可能与血栓形成的高风险相关。[99]
感染	存在差异	高
ALF患者的感染经常发生，并且仍然是这群患者死亡的首要原因。有研究表明，细菌感染发生率超过80%，真菌感染约为30%。[92]预防性抗微生物治疗似乎并不影响结局。尽管如此，如果患者出现阳性培养结果、顽固性低血压、进展至3-4级肝性脑病、全身炎症反应综合征（SIRS）证据和被列入肝移植等待名单，经验性抗微生物制剂被推荐使用。[51]
肾功能衰竭和血流动力学改变	存在差异	高
ALF 患者肾功能不全常见，在对乙酰氨基酚过量的情况下发生更为频繁，在这种情况下，肾功能不全可能在病程中出现较早。在对乙酰氨基酚过量患者中，出现肾功能衰竭高度预测死亡，如血清肌酐水平＞300 μmol/L（3.4mg/dL）与病死率＞75%相关。[48]肾功能衰竭的病因可能包括低血容量、急性肾小管坏死和肝肾综合征。如果患者出现肾功能或循环功能障碍，应密切监测其容量状态，并且由于颅内压和心血管参数稳定性改善，肾脏替代治疗中连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）优于间歇性血液透析。[93][94]如果必需使用血管升压药，推荐使用去甲肾上腺素 (noradrenaline/norepinephrine) 或多巴胺。[51] 急性肾功能损伤
代谢紊乱	存在差异	高
可能会发生酸碱紊乱，尤其是存在肾功能障碍时。电解质及代谢紊乱应及时纠正，因为它们可能导致肝性脑病恶化和脑水肿。糖异生受损和肝糖原生产下降可导致低血糖发生。10%-20%的葡萄糖溶液连续静脉输注优于推注。[63]
脑水肿	存在差异	高
脑水肿并颅内高压是ALF患者死亡的主要原因之一，并且通常与超急性的临床表现相关。一旦发生脑水肿，可能使颅内压升高的因素应该最小化。患者床头部应该升高到大约30度并且周围的刺激因素降低到最低限度。过度换气诱发低氧可能起始设定PCO2目标在30-40mmHg之间，促进了脑血管收缩。也可考虑颅内压（ICP）监测，特别是列为肝移植候选人患者。特定治疗ICP升高的方法包括甘露醇，如果ICP≥25mmHg的时间＞10min即可使用。应密切监测肾功能，当对甘露醇清除是必不可少时开始肾脏替代治疗。如果ICP仍然≥25mmHg并且血清渗透压＜320mOsm/L，可以重复输注甘露醇。[51]脑水肿并颅内高压者其他的特定治疗已经被描述，包括高渗生理盐水输入、诱导性中度低体温、诱导性戊巴比妥或硫喷妥钠昏迷和静脉使用吲哚美辛（消炎痛）。[51][96][97]一项大型、多中心、回顾性研究评估了低温疗法对于此疾病的作用，该研究发现，无移植总生存率并没有差异；然而，此疗法可能对患有对乙酰氨基酚相关 ALF 的年轻患者有益。[98]
消化道出血	存在差异	低
由于凝血功能障碍，ALF患者胃肠道有出血的风险并且需要机械通气。[63]应当预防性应用质子泵抑制剂或H2拮抗剂。

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