诊断步骤
RB 最常见的临床表现为白瞳症（瞳孔白色反光）、斜视或假性眶蜂窝织炎。常引起渗出性视网膜脱离与玻璃体种植。眼部超声检查通常表现为回声不均或内部钙化灶的强回声。可不经活检做出诊断。若疑似 RB，应请眼肿瘤专家为首的专家团队进行审慎评估。由于预后与疾病程度相关，因此早期诊断至关重要。患者能否得到亚专科的治疗也与其临床结果具有相关性。[19]
疾病史
虽然大多数 RB 发生于 3 岁以下的儿童，但在 7 岁或以上的儿童中也有病例报道。[2]有时 RB 可通过超声在子宫内检出，或在出生后短期内检出，尤其是存在已知 RB 家族史时。
仅有约 10% 的 RB 患儿有 RB 家族史。有 RB 家族史的患儿应在出生后短期内常规查眼底，并且之后密切监测。对于其余 90% 无 RB 家族史的患儿，当父母或其他看护者观察到某些症状时，应怀疑 RB。[10][12]
白瞳症（瞳孔白色反光）是 RB 最常见的临床表现，在约 60% 的病例中均可看到。在用闪光灯拍摄的照片中常可以观察到。其次是斜视（内斜视或外斜视）或假性眶蜂窝织炎/水肿。RB 可以为单眼或双眼。
其他临床表现包括视力下降（特别是双眼患儿）、青光眼、前房积脓（肿瘤细胞位于虹膜前）和眼痛。少数情况下，双眼 RB 同时伴有松果体原始神经外胚层肿瘤（松果体瘤），则称为三侧性 RB。
患有 13q 综合征的儿童除了典型的全身性表现（包括心理发育和生长发育迟缓、颅面畸形、手足畸形以及脑、心脏和肾脏缺陷）之外，还可伴发 RB。[5]RB 罕见伴发其他小儿眼科疾病，如牵牛花综合征（一种表现为视盘处胚裂的先天性疾病）或早产儿视网膜病变。
在发达国家，RB 发生转移的比例极小；然而，常见转移部位包括视神经/脉络膜、眼眶、中枢神经系统、骨髓、骨和软组织。因此，可能出现与肿瘤转移相关的体征和症状。
临床检查和眼底检查
所有疑似 RB 的儿童均应进行全面的双眼检查。有时可观察到斜视或假性眶蜂窝织炎/水肿。白瞳症（瞳孔白色反光）很常见，尤其在晚期 RB。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 单眼 RB 患儿左眼白瞳症（瞳孔白色反光）由 Timothy Murray 医生提供的个人资料 [Citation ends].
也应进行全身麻醉下 (EUA) 检查。利用面罩式麻醉进行 EUA，无需喉罩通气 (LMA)/气管插管或静脉通路。在此期间，可进行所有重要的眼部影像学检查。[20]眼底检查显示典型的灰白色视网膜包块。360 度压迫巩膜的散瞳眼底检查对于发现眼底周边肿瘤非常重要。常伴有完全性视网膜脱离，此时可在晶状体后观察到视网膜脱离区域的血管。也常伴有肿瘤玻璃体和视网膜下种植。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左眼内大面积 RB 病灶由 Timothy Murray 医生提供的个人资料 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 右眼黄斑区 RB由 Timothy Murray 医生提供的个人资料 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 左眼内 2 个大面积 RB 病灶；注意伴发的视网膜下子瘤由 Timothy Murray 医生提供的个人资料 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: RB 的玻璃体种植由 Timothy Murray 医生提供的个人资料 [Citation ends].
广角眼底照相能够采集高质量的视网膜图像（后部和外周），并可进行荧光血管造影检查以鉴别 RB 与其他病变。频域光学相干断层扫描 (sdOCT) 确立了黄斑和中心凹的解剖稳定性。图像可记录肿瘤生长的局限区域、微小的玻璃体子瘤和视网膜下子瘤，以及清晰的少量视网膜下积液。[21]
眼部超声
应进行标准眼部 A 型和 B 型超声检查以辅助诊断。通常在第一次临床检查时就进行。如有必要，可在麻醉下检查。RB 的 A 型超声扫描可显示回声不均或内部高回声，而 B 型超声扫描通常显示眼球内充满有钙化的包块并伴声影。
CT 和 MRI
一般情况下，头部和眼眶影像学检查并不是诊断 RB 所必需的，但通常用于排除中枢神经系统和眼眶受累。CT 因其射线可增加生殖细胞突变的 RB 患儿发生第二恶性肿瘤的风险，因此尤其不建议采用。RB 在 MRI 和 CT 影像上通常表现为眼内有钙化的包块。在 MRI T2 加权像上，RB 通常表现为相对于玻璃体的低信号。
然而，诊断为双眼 RB 的患儿应进行颅脑 MRI 检查，以排除伴发松果体原始神经外胚层肿瘤的可能。颅脑 MRI 虽然不是常规检查，但若疑似肿瘤转移则应进行此项检查。
分子基因学检测
如果能够获得肿瘤组织和/或多个家庭成员患病时，RB1 基因突变的分子检测最有价值。一般情况下，分子检测结果不用来指导眼部治疗。然而，生殖细胞突变的分子检测有助于家庭计划生育和筛查继发性肿瘤。
骨髓穿刺和腰椎穿刺
患者通常不进行肿瘤转移的检测，除非高度怀疑：例如，E 组患者（根据 RB 国际分类法）或眼球摘除患者的视神经切除断端发现肿瘤。若疑似，则建议骨髓穿刺和腰椎穿刺。[22]
活检
由于活检存在眼眶种植和转移的风险，故从不对 RB 进行活检。因此，RB 的主要诊断依据是眼底检查和超声特征。
转诊
应将任何疑似 RB 的儿童转诊至眼肿瘤专家或其他眼科专家。鉴于本病的罕见性、潜在的致死性以及早期发现和治疗后的高生存率，意味着在有专科医生的国家，不适宜由经验不足的医生担任治疗。眼肿瘤专家常常把患者转诊到小儿肿瘤专家、放射肿瘤专家和遗传学专家那里，并且跟他们长期保持合作。
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