BMJ Best Practice

诊断步骤

对于非静脉曲张性上消化道出血的患者，在进行内镜评估前应先进行稳定、复苏、风险评估和内镜前治疗。[35][36]

紧迫问题

应快速处理活动性出血伴有多种躯体共病的患者。初步诊断评估涉及血流动力学稳定性评估和复苏（如果有必要）；应采用 ABC（气道、呼吸和循环）方法以及恰当的复苏和稳定方法，包括输入晶体液维持充分的血压。对于有持续失血的患者（呕血、便血或黑便）或怀疑有心肌缺血的患者，应考虑进行浓缩红细胞 (packed red blood cell, PRBC) 输血。选择性的气管插管术以及经或经口胃管放置应在评估期间根据患者的临床状况进行。[37]活动性出血撕裂表现为红色纵向缺损，但周围黏膜正常[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 活动性出血撕裂表现为红色纵向缺损，但周围黏膜正常由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].

病史和临床表现

应当获取全面的病史，包括询问周边环境事件，以确定致病因素和与 MWT 有关的情况。但是，在＞40% 的 MWT 患者中，没有发现诱发因素。[15]

病史应包括：

  • 呕血既往史或 MWT 确诊

  • 药物和饮酒量：阿司匹林、其他 NSAID 药物、抗凝剂（香豆素/华法林、依诺肝素、氯吡格雷和肝素）的使用以及每日饮酒量

  • 并发症：肝病、消化性溃疡病、胃食管反流/烧心史，或食管裂孔疝、吞咽困难、吞咽痛、体重减轻或腹主动脉瘤史

  • 既往接受的任何外科干预，例如腹部主动脉血管移植、胃旁路术、胃底折叠术等。

MWT 的典型表现包括发作自限性小量呕血，呕出血的微粒或条痕因混合的胃内容物和/或粘液而不同，颜色从黑色或“咖啡色”到明亮的血红色，常在干呕、呕吐、咳嗽、拉伤或钝器创伤后或出现任何其他可增加胃食管连接部压力水平的因素后发作。 但是，典型病史并不总是能够确定，仅在 29% 的患者身上出现。[3] 一项研究报告，仅 50% 的患者在首次呕吐时带血。[15] 在 90% 的患者中，出现少量到中等量失血。关于需要输血（甚至导致死亡）的大量出血，已有报道，但这在 MWT 患者中为罕见事件。[3][4][5]

其他不常见症状包括轻度头痛、眩晕、晕厥、吞咽困难、吞咽痛、黑粪、便血、胸骨后痛伴肩胛间辐射痛以及中上腹痛。 因此，高怀疑指数非常必要。

体格检查

全身体格检查，包括检查鼻孔和口咽以及进行直肠评估。 在 MWT 患者中无特定的体征。 体检结果与引起呕吐、干呕、咳嗽和/或拉伤的潜在疾病有关。 如果就诊时未进行体检，此时应检查血压的直立体位改变。 其他体检结果（如果出现）与失血的速度和程度有关。 此类症状和体征包括心动过速、血压体位性改变、低血压、眩晕、轻度头痛以及休克（可能性较小）。

初始实验室检查

Hb、Hct、血小板 (plt)、尿素、肌酐和电解质是评估出血严重程度和监护患者的重要参数。 应获得血型和抗体结果，为潜在输血做准备。 接受抗凝剂治疗或疑似患有凝血病的所有患者需要测定 PT 和活化 PTT。

需考虑的其他初步检查

对于存在胸痛或非典型胸痛、严重贫血、血流动力学不稳定、高龄、心血管疾病或其他共病的患者，需要进行心电图和心肌酶（包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶-MB 和肌钙蛋白）水平检查，以确定心肌缺血情况。

放射学评估

在无全层穿孔的情况下，MWT 在常规放射影像学检查时不可见；但是，胸部 X 线可作为初始评估用于不稳定的患者，以排除其他胸部病变，也可用于疑似出现并发症（例如穿孔）的患者。[32]

由于诊断率低以及干扰内镜诊断和治疗，不应进行食管钡剂造影检查。 但是，可以使用泛影葡胺确认和定位食管穿孔严重等级。[38]

风险评估和评分系统：Glasgow-Blatchford 出血评分 (GBS) 和 Rockall 评分

Glasgow-Blatchford 出血评分（内镜前评分系统）和 Rockall 评分（内镜后评分系统）为预后评分。 两者是为了将因上消化道出血到医院就诊的患者进行分类。 可用于决定哪些患者需要紧急内镜治疗（在接下来的 12 小时内），哪些患者病情稳定可以入院进行非紧急内镜治疗（24 小时内），以及哪些患者可出院。[35][36]

Glasgow-Blatchford 出血评分系统[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Glasgow-Blatchford 出血评分系统Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation.Lancet.2009;373:42-47 [Citation ends].

GBS（内镜前评分）根据以下参数计算评分：尿素、Hb、收缩压、脉搏、黑粪、肝病和冠状动脉病 (CAD) 病史或证据。[36][39][40] 0 分指示低危以及潜在适合门诊治疗或延期内镜治疗的患者。6 分或以上患者需要进行干预的风险大于 50%。

Rockall 评分系统（内镜后评分）包括对临床标准（年龄增长、存在共病、休克）和内镜结果进行评分（如出血来源和/或近期出血点），旨在识别急性上消化道出血后存在不良反应风险的患者。[35][41] 总分通过简单的加法计算。 3 分以下代表预后良好，但总分为 8 分或以上代表死亡风险高。

Rockall 评分系统[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rockall 评分系统Tham TC, James C, Kelly M。使用 Rockall 临床评分，预测非内窥镜检查对急性非静脉曲张上消化道出血的疗效。 《Postgrad Med J. 杂志》2006;82:757-759 [Citation ends].

内镜前治疗

内镜前治疗包括静脉注射质子泵抑制剂，这对于有严重上消化道出血且需要进行内镜评估的患者非常必要。[42][43][44] 使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）治疗非静脉曲张上消化道出血对活动性出血性溃疡患者有益；尚不清楚这对 MWT 患者是否有同样的益处。[45][46][47] 然而，这些药物可考虑作为 MWT 患者的辅助疗法，在进行内镜检查前或不可立即进行内镜或忌用内镜的情况下使用。在内镜前 30 分钟静脉滴注红霉素，被认为可刺激胃动素受体，继而增加胃收缩，这有助于调动胃凝块和更好地进行内镜评估。[48][49][50][51]

可曲式食管胃十二指肠镜检查

对于所有上消化道出血的患者，如果认为其可以接受食管胃十二指肠镜检查，则均应考虑该项检查。它是用于诊断和治疗的首选检查方法。[52] 应在出现上消化道出血的 12 至 24 小时内进行。 早期诊断可识别高危病变，如活动性出血病变。 这些病变的早期诊断和治疗可进行更密集的监控从而减少不良结果的可能性。 高危患者应在早期接受内镜检查（12 小时内）并进行插管，以保护气道。 高危患者为伴有活动性出血（持续出血、经鼻胃管呈鲜红色、便血）、休克体征、凝血病、高龄、就诊时 Hb 低以及患有多种潜在疾病的患者。

撕裂通常处于或低于胃食管连接部的胃小弯上（2 点-6 点钟的方向），表现为单一线状缺损，周围黏膜正常。 其长度可从数毫米到数厘米不等。 共存病变较常见，且可促进出血过程（如，消化性溃疡、糜烂性食管炎）。

上消化道内镜检查的绝对禁忌证包括严重低血压/休克、急性穿孔、急性心肌梗死和腹膜炎。

上消化道内镜检查的相对禁忌证包括患者不合作、昏迷（除非患者已插管）、心律失常或心肌缺血（近期事件）。

血管造影术

该检查适用于出现活动性出血且内镜检查不可用或失败的患者。[53] 结果可能显示出血来源位于胃左动脉的选择性插管上。 在胃食管连接部或附近出现撕裂或裂伤的患者，将会看到造影剂的线性集合。

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