BMJ Best Practice

Mallory-Weiss 撕裂

治疗步骤

初步治疗的主要目标是控制出血，预防相关并发症，消除任何可能的潜在病因，以及辨认有再次出血风险的或需要住院接受进一步治疗的患者。

初始复苏

活动性出血和/或有多种共病的患者应作为急诊患者进行治疗。初步诊断评估应已包括血液动力学稳定性的评估，以及必要时进行复苏治疗；应采用 ABC（气道、呼吸和循环）方法。[37]

双侧、外周或中央静脉通路对维持充足的补液（晶体液）治疗很重要，这是初始复苏的最重要因素。对于特定病例（对于持续性出血、 Hb＜80 g/L [＜8 g/dL] 或者在就诊时 Hb＜100 g/L [＜10 g/dL] 且有多种共病的患者），可能需要进行输血（浓缩红细胞）。在特定情况下，应给予血小板和凝血因子。可同时进行诊断评估。对于持续出血或怀疑同时有上消化道出血来源（例如消化性溃疡病、食管静脉曲张和 Dieulafoy 病）的患者，可以小心地放置经鼻胃管或经口胃管。这将使得胃部减压，并允许进行洗胃。

上消化道出血严重到需要进行内镜评估的患者有必要静脉注射质子泵抑制剂 (PPI)。

持续呕血或者呼吸状态改变或精神状态改变的患者，应考虑进行选择性气管插管。选择性气管插管将会保护气道，并有助于内窥镜检查。应进行胸部常规 X 光检查，以排除穿孔或潜在肺病。探查纵膈气体或游离的腹膜气体很重要。

电解质异常应通过适当补液来纠正。

如果凝血酶原时间/国际标准化比值 (PT/INR) 升高，应通过新鲜冰冻血浆和/或维生素 K（维生素 K1）来纠正。

在患者出现恶心或呕吐时，可使用止吐剂，如异丙嗪、昂丹司琼、丙氯拉嗪或三甲氧苯酰胺。对于正在等待内窥镜评估的上消化道出血患者，建议进行通过静脉给药 PPI 或 H2 拮抗剂的分泌抑制疗法（不建议急性“溃疡性”出血的患者接受 H2 阻滞剂给药）。[55]

针对急性出血已制定的几个风险评估和评分系统（如，Glasgow-Blatchford 出血评分、Rockall 临床评分）目的是对患者进行低危或高危分级。患者的分类依据包括：患者是否必须在 12 小时内进行内窥镜评估；是否可等待 24 小时；是否达到具有最小并发症风险的出院标准，以及患者是否应住院进行进一步观察。[56][35]

药物治疗

治疗包括分泌抑制药物治疗（使用质子泵抑制剂 [PPI] 或 H2 受体拮抗剂）和止吐剂治疗。应在内镜操作前给药。PPI 通常通过静脉给药，被认为是一线疗法，但对于当前无活动性出血的患者，应考虑口服给药。[44][43][42] 持续恶心和呕吐的患者应考虑止吐剂疗法。生长抑素类似物（如，奥曲肽）不建议作为非静脉曲张上消化道出血患者的常规药物；但是，可考虑作为 PPI 和内窥镜检查的辅助治疗药物，直到完成更多的明确诊断性检查和治疗操作，或者在内窥镜检查失败、忌用或不可提供时使用。[55][47][45][46] 内镜评估期间，也可使用红霉素以促进可视化；但是，在内镜检查前不应常规使用促动力药物来提高诊断率。[55]

初始药物治疗包含：

分泌抑制疗法

PPI 在上消化道出血患者中的使用已得到广泛研究。然而，在 MWT 中的作用尚不清楚。 PPI 在防止再次出血和降低死亡率或手术需求方面的益处尚未在该组患者中表现出来。[44][43][42] 但是，静脉推注后持续输注已显示可有效减少内镜治疗成功患者的再次出血。
对于等待进行内镜检查的患者，可考虑静脉给予一剂 PPI 。
用于活动性出血病变的常见 PPI 包括首先泮托拉唑或埃索美拉唑静脉给药，然后口服给药 4 至 8 周。
对于非活动性出血病变，口服埃索美拉唑或雷贝拉唑 4 至 8 周。
在忌用 PPI 时，可考虑将 H2 受体拮抗剂作为 PPI 的替代疗法。但是，PPI 治疗在抑酸效果方面比 H2 受体拮抗剂更明显和持久。[57][58] 对于活动性出血病变，可首先雷尼替丁静脉给药，然后口服雷尼替丁 4 至 8 周。
对于非活动性出血病变，可口服雷尼替丁、法莫替丁或西咪替丁 4 至 8 周。

止吐剂

止吐剂可有效控制恶心和呕吐，但可能成为 MWT 患者的病因或病情恶化因素。
通常推荐的止吐剂包括异丙嗪、昂丹司琼、丙氯拉嗪和三甲氧苯酰胺。

生长抑素及其长效合成类似物奥曲肽

两种药物均可减少流至胃部和十二指肠的门静脉血流和动脉血流，同时保留肾动脉血流。尽管理论上具有好处，但是临床试验产生了相互矛盾的结果。
此疗法虽然不属于非静脉曲张上消化道出血的常规治疗，但其可降低或减缓出血率和减少外科干预需求。但是，两者应作为 PPI 和内镜治疗的辅助疗法，直到完成明确的诊断和治疗。[45][46][47]

红霉素

认为可刺激胃动素受体，继而增加胃收缩，这有助于调动胃凝块和更好地进行内镜评估。因此，急性上消化道出血的患者在内窥镜检查前可输注红霉素。[48][49][50][51]

内窥镜治疗

内窥镜检查是非静脉曲张上消化道出血患者的一线和首选疗法。[52] 通常在开始医学治疗后进行。几种内窥镜检查方法可有效治疗高危出血病变，如渗出性出血或活动性出血性/喷射性撕裂。选用何种治疗方法将取决于内镜医生的精通程度、经验和所接受培训，以及设备可用性。

研究未显示出哪一项技术明显优于另一项技术。[59][60][61] 但是，二联疗法优于单一疗法，如注射肾上腺素。建议进行全面内镜检查，因为 MWT 通常存在共存病变。

不同的治疗方式包括：

注射疗法通常用于治疗引起上消化道出血的溃疡，并结合热疗或器械治疗。注射疗法在治疗出血性 MWT 中的作用已在一系列小型试验中进行了研究。[62][63] 肾上腺素注射液（以 1:10,000 至 1:20,000 的比例稀释）通常为最常使用的药物；这一药物通过血管收缩和填塞来止血或降低出血速度。向出血点或周围注射 0.5 至 20 mL 的等分剂量。需要进行密切监测，因为肾上腺素可引发潜在的心血管并发症。[64]CVD 患者应避免使用肾上腺素。文献中有描述组织硬化剂，如乙醇胺和乙醇；但是，实践中很少应用。[65][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Mallory-Weiss 撕裂注射肾上腺素后（出血停止，使得病变部位可视化效果更佳）由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在 Mallory-Weiss 撕裂部位附近静脉注射 1:10,000 比例的肾上腺素由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 活动性出血撕裂表现为红色纵向缺损，但周围黏膜正常由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].
单独放置止血夹或联合注射肾上腺素是控制活动性出血病灶的有效方法。根据作者的经验，这项技术也是活动性出血性撕裂或裂伤患者的首选治疗方法。放置止血夹与描述的其他方法一样安全有效。[66][67][68] 在食管部位使用止血夹和圈套器也被作为闭合贲门黏膜撕裂的方法进行描述。[69][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 放置在病变部位中心的止血夹（先前未输注肾上腺素）由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非出血性粘附凝块由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 为闭合黏膜缺损而放置的三个止血夹由佛罗里达大学的医学博士 Juan Carlos Munoz 提供 [Citation ends].
热凝固术疗法（也称为“热疗”）包括多极电凝 (multipolar electrocoagulation, MPEC)、热探头和氩等离子体凝固 (argon plasma coagulation, APC)。该疗法可作为单一疗法使用；但是，其最常与注射疗法联合使用。热疗（包括 MPEC 或热探头）仅用于治疗活动性出血病变。经验丰富的操作者通常能安全地成功完成该治疗。[70][71] 在这种情况下，关于氩等离子体凝固 (APC) 的证据有限。然而，导管与组织之间不接触就可实现表面止血，这能减少不必要的组织损伤和穿孔，使得该技术在无法使用其他方法的某些情况下颇具吸引力。[72]
已有相关病例报道和小型对照研究证实了内镜下皮圈结扎 (EBL) 的应用。作用机制与静脉曲张皮圈结扎描述的相似：受累黏膜被吸到结扎杯器械中，之后就放置橡皮圈。 EBL 简单安全，应考虑作为治疗 MWT 的另一技术。[73][74][75] 在大多数病例中，EBL 作为单一疗法使用，来抽吸和结扎出血点。在不容易定位出血点的一些不常见病例中，人们已将 EBL 与肾上腺素作为联合疗法使用。注射肾上腺素可能可以降低或减缓出血，以及帮助定位出血点。