BMJ Best Practice

治疗步骤

临床治疗克氏锥虫感染的目的是用特殊的药物治疗方法消除人类宿主体内的寄生虫，同时治疗与疾病有关的来自于不可逆的损伤的临床综合征。

尽管关于恰加斯病疗法的治愈率各有不同，但存在关于对治疗方法的使用共识，即取决于不同的因素，例如恰加斯病的临床分期和表现形式；患者年龄；和其他相关的临床状态。[60][222]尽管公共卫生对恰加斯病较为重要，但目前相关的严格临床试验很少。[60][223][224][225][226][227][228][229][230]

可对恰加斯病的并发症进行必要的外科干预治疗，此干预治疗主要应用于晚期疾病（例如：巨食管症、肠扭转或心脏功能衰竭）。

抗寄生虫治疗

目前，仅存在 2 种对急性期和早期慢性期恰加斯病治疗有效的抗寄生虫药。CDC: Parasites - American trypanosomiasis (also known as Chagas disease)它们是苄硝唑（硝基咪唑衍生剂）和硝呋莫司（硝基呋喃化合物）。[60][198][231][232][233]证据 C这些药物当前在英国或美国还无法获得，但在美国，这些药物可通过 CDC 获得，并在遵守临床研究协议的情况下将其用于治疗特殊的克氏锥虫感染。根据疾病流行和非流行国家的需求，苄硝唑被大量应用于慢性恰加斯病的抗寄生虫治疗。[233]苄硝唑可在阿根廷、巴西和厄瓜多尔获得；硝呋莫司可在智利获得。苄硝唑是通过 Laboratório Endocrínico Argentino (ELEA，Maprimed) 和泛美卫生组织 (PAHO) 循环基金分布于拉丁美洲，通过 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 分布于西班牙，同时通过 ELEA 和世界卫生组织 (WHO) 分布于世界其他地方。[233]苄硝唑的儿童制剂可在阿根廷和巴西获得。[233][234]苄硝唑耐受性较好，也就是说此药为一线治疗用药。[13][60][198][233][235][236]由于可用的治疗药物有一定的毒性作用，因此不应给予妊娠期或有重度肾功能不全或肝功能不全的患者以治疗药物。[13][60][67]与成年人相比，儿童有较少的不良反应，且可耐受较高剂量。[237]因为有超过 30% 的服用苄硝唑进行治疗的患者出现药物不良反应，因此药物不良反应预防模型是使重度药物不良反应最小化和提高药物依附作用并由此帮助医生治疗恰加斯病的一项重要工具。由苄硝唑导致的不良事件的预测因素包括女性、低教育状态和白种人以及混合种族。[238]

比苄硝唑或硝呋莫司更有效的药物还不能于不久的将来可用。[233]

支持治疗

对所有急性、慢性和复发患者都应进行此项治疗。对于有心脏表现的患者需接受肥胖纠正并保持最佳体重；控制盐的摄入（中度疾病患者摄盐量为 3-4 g/天，重度疾病患者摄盐量为 2 g/天）；限制饮水（对重度疾病患者）；消除复杂性因素；避免饮酒；进行个性化的体育活动项目（根据心脏病等级和患者年龄）；接种流行性感冒和肺炎球菌疫苗（如果为晚期心脏病）。有必要对专业性、学校或体育活动进行限制。对于有食管表现的患者应建议其进行进食时，对食物进行仔细咀嚼；如果有必要的话，食用流食或半流食；避免在睡前进食；同时避免于晚间服用片剂。

对于有结肠症状的患者应要求其规律饮食；限制食用可引起便秘的食物（香蕉、番石榴、嘉宝果）；充分饮水（至少 2 L/天）；增加促进肠道运动食物的食用（木瓜、李子、桔子、高纤维食物）；对排泄进行系统性关注；使用渗透性泻药或矿物油（由于有误吸风险，因此避免于晚间服用）；进行每周两次的甘油灌肠；避免服用可引起便秘的药物（鸦片制剂、利尿剂、抗抑郁药、抗组胺剂、抗惊厥剂、含有氢氧化铝的抗酸剂）。

物理康复

对于恰加斯病患者，运动是心血管康复的一个重要方面，这是因为运动可以增加心脏功能以及提高生活质量。然而，在文献中，关于此主题的试验很少。[239]对于慢性恰加斯病的患者，基于简单的监督性有氧运动的心血管康复具有一定的安全性。[240]此种体育活动应根据患者心脏衰竭程度和年龄而个性化定制。[13]

实验室意外暴露和感染

在高风险的环境下，应在意外发生后立即开始抗寄生虫治疗。此类环境包括通过被污染针刺或皮肤穿透伤口暴露于锥虫活体，或者通过眼或口腔黏膜与锥虫接触。培养的样本、分析用试样、被感染的实验室动物、寄生虫血症加重的样本和坏死碎片都是潜在的感染源。[2]在低风险的环境（例如：与慢性感染患者的血液接触）中，不需进行预防治疗，但建议进行血清监测。

关于对意外的实验室暴露和感染的妊娠女性的治疗目前还未达成一致。然而，在这种极为少见的事件中，应对母体和胎儿进行监测，且仅在婴儿出生后才可以开始对疾病进行治疗。

应对有重度肾脏或肝脏损伤的高风险患者行血清学监测；直到肾脏或肝脏损伤被治愈之后，才能服用抗寄生虫药进行治疗。

急性感染

对于急性期疾病（持续 3-8 周），应对所有未妊娠或者无重度肾脏或肝脏衰竭的患者进行抗寄生虫治疗，且无论其感染为何种模式，应在患者确诊后立即行此治疗。[13][60][67][241]治疗可预防或减慢心脏病的进展，并可明显减少疾病致死率。在无特异性治疗的情况下，急性感染的患者可成为终身感染携带者。然而，由于可用的治疗药物有一定的毒性作用，因此不应给予处于妊娠期或者有重度肾功能不全或肝功能不全的患者以抗寄生虫药物治疗。[13][60][67]先天性克氏锥虫感染被认为是新生儿急性感染，并应对其行抗寄生虫药物治疗。[237][242][243]简化并减少治疗时长可对提高治疗的顺从性。[244]

应对妊娠患者和有重度肾脏或肝脏损伤的患者行支持治疗。直到新生儿出生后或者肾脏或肝脏损伤治愈后，再对患者进行抗寄生虫药物治疗。对于由被感染母亲生产的新生儿，其来源于母体的克氏锥虫抗体可持续 6 到 9 个月。应对患者定期重复进行血清学检查，如果结果为阳性，应立即开始特异性治疗。[13][60][67][237][245]

有心脏病的患者可能需要接受心脏起搏器放置以对抗心房和心室节律紊乱；接受治疗心动过速的消融术；植入除颤器；或接受左心室心尖室壁瘤切除术。[2][30][59][205][206][246]利用皮质类固醇或干扰素-γ疗法治疗急性恰加斯病心肌炎的方案还未被建立。

慢性感染

儿童：所有≤12 岁的血清反应阳性的儿童都应接受治疗。[13][60][226][247]年龄为 13 到 18 岁的有慢性克氏锥虫感染的儿童应接受治疗。[13][60][67]

对于育龄期女性患者，应对其进行疾病治疗，这是因为通过对疾病的治疗可减少母婴传播疾病的风险同时也可对先天性疾病进行预防。[248]然而，对于不使用避孕剂的性活动活跃的女性，在对其开始治疗前应先排除其妊娠的可能。[13]

对于成年人，应在其出现近期慢性症状（感染后的 5-12 年内）时开始采用特异性治疗。[223][225]对有非确定性疾病、轻度至中度心肌病（如：无充血性心力衰竭出现）证据 A和有胃肠症状的成年患者进行治疗。[13][60][67][247][249][250]证据 A胃肠道症状并非为恰加斯病抗寄生虫治疗的禁忌症。

对于年龄＞50 的患者，药物毒性的风险比青年患者高，[251]因此，应对此类患者制定个性的治疗方案。[60][67][225][252]治疗可预防或减慢心肌病的进展。[225][253]证据 A然而，目前还没有数据证实对该病的治疗可影响胃肠道疾病的进展。应选择可减少心脏病发生或进展风险的相关治疗方法。[60][67]

总之，不需要对有晚期疾病特征的患者进行特异性抗克氏锥虫治疗，例如有充血性心力衰竭的恰加斯心肌病 (Kuschnir分级 III)、[253]巨食管或巨结肠症。[60]在患者炎症和纤维损伤消退后，应重点进行支持治疗，但此种方案还正处于实验性研究的观察期，还未于临床被证实有效。[13][60][67]

有心脏病的患者可能需要接受心脏起搏器放置以对抗心房和心室节律紊乱；接受治疗心动过速的消融术；植入除颤器；或接受左心室心尖室壁瘤切除术。[2][30][59][205][206][246]对于有巨食管的患者，其可能需要接受胃-食管连接部位前段的食管贲门切除术（联合瓣膜成形术）以减少对食管扩大无反应的食物反流症；治疗重度巨食管症的腹腔镜肌切开术；或对重度疾病患者进行部分食管切除术并对切除部分通过食管胃成形术进行重建。[2][30][212]巨结肠患者可能需要接受 Duhamel-Haddad 手术，此外，乙状结肠扭转的患者可能需要接受联合坏死段切除的乙状结肠前段造口术。[2][30]

应对妊娠患者和有重度肾脏或肝脏损伤的患者行支持治疗。直到新生儿出生后或者肾脏或肝脏损伤治愈后，再对患者进行抗寄生虫药物治疗。一般来说，有慢性恰加斯病的母亲不需禁忌母乳喂养。对于免疫抑制导致的急性期或复发期患者，或者母体出现乳头周围有裂缝或乳头出血症状，则不建议其进行母乳喂养。[254]

复发疾病

复发的风险各异，且取决于患者的免疫抑制程度。[114][167][255]对于免疫抑制患者，如那些有血液学的肿瘤、接受免疫抑制剂治疗或有 HIV/恰加斯病合并感染的患者，可通过寄生虫学试验（外周血、其他体液或组织的直接检测）来确定其是否复发。

通常应为免疫抑制的患者提供治疗。[60]对于有这些情况的患者应提供为期 60 天的传统特异性治疗，之后根据患者临床表现来决定治疗延长时间，延长时间可多达 90 天。

有心脏病的患者可能需要接受心脏起搏器放置，以对抗心房和心室节律紊乱；接受治疗心动过速的消融术；植入除颤器；或接受左心室心尖室壁瘤切除术（尚未确定）。[2][30][59][205][206][246]对于有巨食管病征的患者，可能需要接受胃-食管连接部位前段的食管贲门切除术（联合瓣膜成形术），以减少对食管扩大无反应的食物反流症；治疗重度巨食管症的腹腔镜肌切开术；或对重度疾病患者进行部分食管切除术并对切除部分通过食管胃成形术进行重建。[2][30][212]巨结肠患者可能需要接受 Duhamel-Haddad 手术，此外，乙状结肠扭转的患者可能需要接受联合坏死段切除的乙状结肠前段造口术。[2][30]

应对妊娠患者和有重度肾脏或肝脏损伤的患者进行支持治疗。新生儿出生后、肾脏或肝脏损伤治愈后，再对患者进行抗寄生虫药物治疗。

此组患者中妊娠女性较少。应对此类患者进行临床监测，并提高母体的免疫状态。可在 HIV 患者中发现有高水平的寄生虫血症，此现象可增加恰加斯病垂直传播的机率。按照理想的做法，由 HIV 感染的母体产出的新生儿不应接受母乳喂养。

器官衰竭末期

对于恰加斯病器官衰竭末期的患者可能需要接受器官移植。[256][257][258][259][260]在这种情况下，由于存在感染传播和恰加斯病复发的风险，因此应对捐赠者和接受者的血清状态进行检测。[13][113][221][246][261]外科移植小组需有能力对患者是否接受抗寄生虫药物治疗作出决定。

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