BMJ Best Practice

检查

首要检查

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检查
结果

肝脏指标

检查

评估肝病的严重程度，由于慢性 HBV 和/或肝硬化，包括失代偿性 HBV 相关性肝硬化，氨基转移酶 (ALT/AST)、碱性磷酸酶或胆红素水平可能升高。白蛋白水平可能较低。

对治疗的生化应答被定义为 ALT 恢复正常（基于通常的数值）。然而，健康人的 ALT 正常范围上限 (upper limits of normal, ULN) 低于一般人群的水平，包括亚临床性肝病人群的水平，[3]且 ALT 可能随着时间发生波动。每隔 3 个月检测一次该水平，至少随访一年，以便确定治疗后的生化应答。[31]

结果

氨基转移酶 (ALT/AST)、碱性磷酸酶和胆红素升高；白蛋白水平低

血常规

检查

低平均红细胞体积和低血红蛋白含量的患者可能存在与HBV相关性肝硬化所致的静脉曲张破裂出血。低血小板计数则提示乙肝肝硬化所致门脉高压。

结果

小细胞性贫血和/或血小板减少症

基本生化

检查

乙肝肝硬化腹水患者由于容量超负荷及使用利尿剂，可以出现低钠血症。肾前性氮质血症、急性肾功能不全、慢性肾功能不全或肝肾综合征可导致尿素升高。

结果

低钠血症，高尿素

凝血指标（PT/INR）

检查

初始检测凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR），有助于评估肝脏的合成功能。PT/INR升高可能提示患者出现乙肝肝硬化或肝衰竭。

结果

正常或升高

血清HBsAg（表面抗原）

检查

暴露于HBV后2-10周可出现。在自限性急性感染者中，HBsAg在感染4-6个月后消失，6个月以上仍能检测到，提示为慢性HBV感染。[59]

结果

阳性

血清抗 HBs

检查

HBsAg消失后数周内出现，出现后大多数感染者会终生对HBV免疫，提示感染清除。注射乙肝疫苗后也可出现。

结果

阳性

血清抗 HBc (IgM)

检查

急性感染数周内出现，可持续4-8个月，在 HBsAg 消失之后与抗 HBs 出现之前的窗口期（数周到数月），检测 IgM 抗 HBc 可能是确诊急性 HBV 感染的唯一途径。一些慢性 HBV 感染患者或一些非活动性 HBV 携带者在急性暴发期或急性再激活期 IgM 抗体会变为阳性，因此，IgM 抗 HBc 阳性并不是急性感染的绝对可靠标志物。[38]

结果

阳性

血清抗 HBc (IgM + IgG)

检查

暴露于HBV的所有患者（急性或慢性感染者）均可检测到，此抗体并不具有保护性。在以下情况中可能为阳性：1) 急性感染：窗口期（大多是 IgM 抗 HBc）；2) 慢性感染（IgG 抗 HBc），当 HbsAg 的水平降低到检测不到时。在高HBV流行区域，和HIV/HCV共感染患者中较为常见。在判断HBV感染者的密切接触者是否需要免疫接种时，这是最好的一个检测指标。[76]

结果

阳性

血清HBeAg

检查

这是一种可溶性病毒蛋白，见于急性 HBV 感染早期的血清中，一般在血清 ALT 上升到峰值时消失或峰值后很快消失。如果在疾病发作后存在时间≥3 个月，表明发生慢性 HBV 感染的可能性高。如果 HBsAg 携带者的血清发现抗 HBe，表明感染性更高，病毒复制水平高。绝大多数 HBeAg 阳性的慢性 HBV 感染患者有活动性肝脏疾病；例外情况包括儿童和围产期获得性感染的年轻成人（ALT 正常）。自发性血清转换，从 HBeAg 阳性到 HBeAg 阴性伴抗 HBe 阳性，通常与 HBV DNA 降低 (≥3 log) 相关。一些患者（通常是老年患者）可能有活动性肝病，同时伴有较高或可检测到的HBV DNA，但血清中测不到HBeAg的，属于HBeAg阴性慢性乙肝。在慢乙肝治疗过程中HBeAg阳性患者中HBeAg状态检测应该每6-12个月进行一次，特别是HBV DNA检测不到的时候，用于监测血清转换。[3]

结果

阳性

乙肝病毒DNA

检查

可通过定性或定量分析检测。HBV DNA水平一般通过聚合酶链反应（PCR）进行检测。新的PCR技术增加了敏感性，可检测范围在5-10IU/mL至8到9 log10 IU/mL。世界卫生组织对HBV DNA的检测制定了统一的国际标准，即IU/mL（1 IU/mL约等于5.6拷贝/mL）。HBV DNA的水平是抗病毒治疗和评估疗效的重要参考指标。[31][77]在2000 NIH会议上，确定了HBV DNA大于20,000IU/mL（100 000拷贝/mL）作为诊断慢乙肝的标准之一。[78]但是，在慢乙肝患者中，HBV DNA的水平变化很大（从检测不到至2 000 000IU/mL）。因此，在预测和确定治疗时，连续检测比单一检测更重要。

结果

检测不到或升高


需要考虑的检查

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检查
结果

血清抗 HBe

检查

HBeAg 阳性转变为抗 HBe 阳性的血清转换是预测病毒清除的有用标志，提示与治疗相关的病毒清除。持续血清转换的患者通常肝脏组织学会有所改善。然而，有一部分患者会自发变为抗 HBe 阳性，但并没有完全清除掉病毒，这是因为前 C 区或核心启动子突变（HBeAg 阴性慢性 HBV 感染）或发生无症状性慢性病毒携带者状态。

血清转换可能是一个暂时的现象，应当结合血清 HBV DNA 水平一起分析。

结果

阳性

HBV基因型

检查

HBV主要分为8种基因型：A至H型

结果

阳性

肝脏超声

检查

超声和AFP一起，用于筛查肝细胞性肝癌。超声诊断肝细胞性肝癌的敏感性为60%（95%可信区间为44%-76%），特异性为97%（95%可信区间为95%-98%）。[79]

结果

边界不清且内部回声不规则、粗糙。

血氨

检查

在肝硬化或急性HBV相关性暴发性肝衰竭导致的肝性脑病时常升高。

结果

正常或升高

肝活检

检查

通常用于评估肝损伤和/或纤维化程度，并除外其他原因所致肝病。如果依据已掌握的检测指标仍不能确定治疗方案，需要肝活检。但对于慢乙肝患者，并不是每个人都需要进行活检，例如有临床、实验室或内镜下肝硬化证据，这些患者不需要肝活检即可制定治疗方案。[31]

那些不符合美国肝病研究协会诊疗标准的慢性HBV感染者，肝活检是非常重要的。[3]

在以下人群中应当考虑活检：ALT 值接近正常范围上限并且年龄＞40 岁的患者，以及活检显示有中度坏死性炎症和/或有晚期肝病特征的患者。

结果

患者可能为以下情况：a）正常肝脏组织活检，无坏死炎症和/或纤维化，b）轻至中度坏死炎症和/或纤维化，3）中至重度坏死炎症和/或纤维化或肝硬化。

甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein, AFP)

检查

在高风险HBV携带者中，应与超声一起每隔6-12个月复查一次，用于筛查肝细胞性肝癌。肝细胞性肝癌患者75%会有AFP升高，但也有一部分患者正常。敏感性在41%-65%之间，特异性在80%-94%之间。[80]AFP高于400ng/mL诊断肝细胞性肝癌的特异性为95%。[81]

结果

正常或增高


新兴检查

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检查
结果

瞬时弹性成像

检查

此技术是基于超声进行肝硬度检测的、用于评估肝损伤的非侵入性检查。在欧洲，瞬时弹性成像技术在鉴别肝硬化方面应用非常广泛，但在较明显肝脏炎症存在时容易出现假阳性以及缺乏统一评价肝硬度的标准使该技术的应用仍受到一定限制。[31][73][74][75]因此，应进行进一步研究来证实此非侵入性检查方法在评估肝纤维化上的准确性。

结果

肝硬度增加

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