BMJ Best Practice

诊断步骤

丙型肝炎病毒检测用于临床诊断、献血筛查预防传染、做出对患者医学决策前的筛查。在美国和其他一些国家，丙型肝炎属于需上报的传染病。

临床表现

急性感染

  • 暴露于病毒后，大多数患者无症状。[40]

  • 约 30% 的患者有乏力、关节痛或黄疸等特征性表现，伴有血清氨基转移酶一过性升高，特别是丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高。[4]

  • 暴发性肝功能衰竭极为罕见。

  • 一些患者，特别是年轻女性，可以自发清除病毒。然而，大多数人会发展成慢性感染。[41] 黑人感染丙型肝炎病毒后自发清除率似乎最低。[31]

慢性感染

  • 慢性丙型肝炎感染通常被定义为在血液中，丙型肝炎病毒 RNA 至少持续存在 6 个月。

  • 患者通常无症状，但可能出现失代偿期肝硬化的特征（例如黄疸、腹水、肝性脑病体征）或存在肝细胞癌。患者偶尔会有肝外表现（例如血管炎、肾脏并发症、迟发性皮肤卟啉症）。

  • 在常规实验室检查发现血清氨基转移酶升高后，也可能做出诊断，但有些患者的氨基转移酶水平可能正常。

  • 影响肝病进展的因素包括感染时的年龄和男性性别。[38] HBV、HIV 共感染或酒精摄入多也增加疾病进展风险。[42] 每日吸食大麻与肝脏中度至重度纤维化以及肝脂肪变性显著相关。[43][44]

检查

推荐使用 HCV 抗体检测进行诊断，如果结果为阳性，则应通过敏感的 HCV RNA 检测确认当前感染。对于 HCV 抗体检测呈阴性的疑似肝病患者，如果病毒暴露发生在过去 6 个月内，建议进行 HCV RNA 检测或 HCV 抗体随访检测。对于免疫功能受损的患者，也可以考虑检测 HCV RNA。HCV 抗体检测阳性而 HCV RNA 检测阴性表明患者无当前（或活动性）感染证据。还建议评估乙型肝炎和 HIV 感染。[45]

急性感染

  • 暴露于病毒以后，需要数周才会产生丙型肝炎病毒抗体。并且，在急性暴露（例如污染针头刺伤）后 12 周之内，患者可能自发清除病毒。因此，筛检结果可能为阴性，例如酶免疫法 (EIA)，应当在 3 个月内复查。[42]

  • 诊断急性感染需要进行丙型肝炎病毒 RNA 检测。核酸检测包括逆转录聚合酶链反应、支链 DNA 分析和转录介导扩增 (transcription-mediated amplification, TMA)。阳性结果提示存在活动性感染。[46] 没有哪一种检测是首选的，但 TMA 最敏感。多数选用聚合酶链反应，因为它的结果最快速可靠。急性暴露后，最终 15%~45% 患者不经治疗就可清除病毒。[22] 这些患者丙型肝炎病毒抗体会持续阳性，但是他们没有病毒血症，核酸检测结果为阴性。

  • 可以使用血清氨基转移酶 [特别是丙氨酸氨基转移酶 (ALT)] 评估疾病活动度，但其敏感性和特异性较低。

慢性感染

  • 可用酶联免疫法进行丙肝抗体筛查。用于酶联免疫法结果阳性需要确认病毒血症及评估抗病毒治疗效果的核酸检测方法与急性感染者相同。阳性结果提示存在活动性感染。[46] 免疫缺陷患者或透析患者可导致酶联免疫法结果呈假阴性。[42] 假阳性可发生于自身免疫性疾病患者。怀疑假阳性或假阴性可进行丙型肝炎病毒 RNA 检测。

  • 重组免疫印迹法 (recombinant immunoblot assay, RIBA) 的特异性比酶联免疫法 (EIA) 更高，可帮助排除假阳性结果，但仅用作补充测定。它一般用于非临床检测或者酶联免疫法阳性但丙型肝炎病毒 RNA 阴性患者。[42]

  • 在启动抗病毒治疗之前，建议进行定量 HCV RNA 检测，以记录病毒血症的基线水平。每一位丙型肝炎病毒感染者在进行治疗之前必须进行基因型检测，用于确定最佳治疗方案。[45]

肝纤维化的非侵入性检查

非侵入性肝脏纤维化检测（血清肝纤维化标志物检测、使用超声或低频波测定肝脏弹性的瞬时成像）[47] 可能有助于提示或排除晚期肝纤维化。[45]

肝纤维化分期对新的抗病毒药物治疗而言仍很重要，它有助于确定最佳疗程。然而，与肝脏活检相比，使用非侵入性检测法来预测肝纤维化已成为标准诊疗手段。在欧洲，非侵入性检测（例如弹性成像）作为肝活检的替代检测方式被越来越多地接受；但仅靠该检测不足以明确或排除显著纤维化。[48] 在美国，肝弹性成像现已获批，它与纤维化血清检查法联用已基本上替代肝活检来满足肝病分期需求。

肝脏活检

肝脏穿刺活检不用于丙型肝炎病毒感染的诊断，但是用于明确肝脏炎症分级及纤维化分期。然而，由于目前直接作用的抗病毒药物治疗被广泛认为极为有效，因此很少有必要进行活检。

活检的另一个潜在理由是评估肝硬化的可能性并据此启动肝细胞癌的监测计划。仅体格检查或实验室检查不能提示早期肝硬化。

如果患者和医务人员要获取纤维化评分的预后信息或要进行治疗决策，则可考虑活检。[45]

与活检相关的风险包括出血和其他器官穿刺；然而，这些很罕见。

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