BMJ Best Practice

治疗步骤

急性痛风的短期治疗目标是快速缓解疼痛和功能保护。长期目标是防止反复发作和慢性关节损害。越早进行治疗，临床反应越好。

短期管理

如无禁忌症，非甾体抗炎药 (NSAID) 是急性发作的一线治疗药物。没有证据显示吲哚美辛较其他 NSAID 的疗效好，且吲哚美辛有更多的不良反应，但临床上吲哚美辛却普遍使用。

NSAID 的一种替代药物是秋水仙碱。证据 C 为避免不良反应，尤其是腹泻，每日总剂量不应超过 3 mg。一项研究显示，给予 1.2 mg 秋水仙碱，1 小时后再给予 0.6 mg， 患者会更好耐受，且和 6 小时服用 4.8 mg 的疗效是一样的。[53] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 但是效果有限，只有约三分之一患者在 72 小时内疼痛减轻达到 50%。

如果非甾体抗炎药和秋水仙碱均有禁忌，可选择皮质类固醇（例如，肾功能不全患者）。单关节急性痛风可关节内注射，少关节型或多关节急性痛风可肠道外给药。应重视皮质类固醇潜在的严重副作用。对于急性痛风，皮质类固醇可能比秋水仙碱更有效，但是目前没有关于这两种药物的头对头比较试验。[54]证据 B 一项随机双盲对照试验显示，采用口服泼尼松龙与吲哚美辛治疗于急诊科就诊患者的急性痛风时，它们的疗效和不良反应均相当。[55] 口服泼尼松龙可考虑作为急性痛风的一线治疗选择，因为它效果较好且发生不良事件较少，特别是在短期使用时。[55]

膝关节穿刺抽吸的动画演示
肩关节穿刺抽吸的动画演示

长期管理

痛风的长期管理包括饮食调节和体重减轻（视患者病情 ）。[2][11] 然而，关于是否需要进行生活方式改变来改善慢性痛风患者的结局，目前缺少高质量的证据。[56] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

存在以下因素时，可进行预防药物治疗：

  • 反复发作（每年＞2-3 次）

  • 痛风石性痛风

  • 影像学改变和慢性破坏性关节病

  • 尿酸盐肾结石

  • 严重和致人虚弱的多关节炎发作的患者意愿。

别嘌呤醇减少尿酸的生成。最近病情加重后 2 周开始服用，剂量为每日 100 mg 的低剂量。可在几周至几个月时间内逐渐增加剂量，直到尿酸水平＜360 μmol/L(＜6 mg/dL )。一项回顾性病例对照研究提示，当别嘌呤醇剂量 ＞1.5 mg/mL 的肾小球滤过率 (GFR) 时，会增加超敏反应的风险。[57] 这在 2012 年美国风湿病学会痛风管理指南中有所反映，该指南建议初始剂量为每日 100 mg，对于肾功能不全患者应降低起始剂量。[58] 只要患者能耐受且无不良反应的证据，就可以安全地逐渐加量直至达到治疗目标。使用别嘌呤醇可适当降低高尿酸血症的死亡风险。[59]

美国医师学会 (American College of Physicians) 并未在 2016 年急性和复发性痛风管理指南中纳入将血清尿酸水平降低到＜360 μmol/L (＜6 mg/dL) 的建议。[60] 这是因为缺乏长期临床试验数据。尽管当前没有关于这种方法的长期益处与危害的临床试验数据，但是人群数据却提供了降尿酸药物（特别是别嘌醇，于 1966 年获得美国食品药品监督管理局 [US Food and Drug Administration, FDA] 批准）具有长期安全性的证据。尿酸的饱和阈值为 404 μmol/L (6.8 mg/dL)，但尿酸水平和饱和阈值一样会显著波动；饱和阈值在滑液/关节中更低。将血清尿酸水平降低至 <360 μmol/L (＜6 mg/dL) 的标准做法旨在缓冲这些波动。

对于 HLA-B*5801 阳性受试者存在严重别嘌呤醇超敏反应高风险的人群（例如肾功能不全的韩国人、中国汉族血统人群和泰国血统人群），应考虑进行 HLA-B*5801 筛查。[58] 据中国台湾的一项大型回顾性研究估计，别嘌醇新使用者的超敏反应年发生率为 4.68/1000，死亡率为 0.39/1000。[61] 在使用别嘌醇治疗无症状高尿酸血症的肾病或心血管病患者中，超敏反应风险具有显著的统计学意义。

非布司他是一种非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，可降低尿酸生成。 [ Cochrane Clinical Answers logo ] 目标是降低尿酸水平至＜360 μmol/L (＜6 mg/dL)，以阻止过饱和和晶体形成。[62] 常见报告的不良反应有肝功能升高、头痛、高血压、腹泻和关节痛/僵硬。[63][64] 两项 III 期临床试验提示，非布司他在降低尿酸水平方面优于别嘌醇。[65][66] 这两项试验的开放性扩展试验（长达 40 个月）表明，与接受别嘌呤醇的受试者相比，更高比例的接受非布司他的受试者维持了此获益。[67] 但在解释这些研究结果时需谨慎。因为这些研究在对比非布司他与别嘌呤醇时，别嘌呤醇的最大剂量为每天 300mg。对于风湿科医生的建议和实践标准是逐渐调整别嘌呤醇的剂量（最大剂量为 800 mg/d），直至尿酸水平达到＜360 μmol/L (＜6 mg/dL)。因此，别嘌呤醇相对剂量较低时，非布司他更有效或优于别嘌呤醇的结论不恰当。美国食品药品监督管理局建议，非布司他仅限用于别嘌呤醇治疗失败或无法耐受，以及已就心血管风险进行咨询者。[68] 非布司他或别嘌呤醇在痛风患者中的心血管安全性双盲试验发现，应用非布司他的心血管死亡率和全因死亡率显著高于别嘌呤醇(4.3% vs. 3.2%, HR 1.34 [95% CI 1.03 to 1.73]; 7.8% vs. 6.4%，HR 1.22 [95% CI 1.01 to 1.47], 各自）。[69] 治疗组在心血管事件的主要复合结果方面没有差异。

雷西纳德 (Lesinurad) 是一种抑制肾近端小管中尿酸转运蛋白（URAT1 和 OAT4）的尿酸排泄剂，可以考虑作为别嘌呤醇或非布司他的辅助用药，以治疗单独使用黄嘌呤氧化酶抑制剂达不到目标血清尿酸水平的患者。美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准该药只能与别嘌呤醇或非布司他联用。在两项 III 期试验（CLEAR 1 和 CLEAR 2）中，与单独使用别嘌呤醇相比，雷西纳德和别嘌呤醇联用小幅提高了在 6 个月时达到血清尿酸＜360 μmol/L (＜6 mg/dL) 的患者比例。[70][71] 使用雷西纳德 (lesinurad) 与≥1.5 的血清肌酐升高和肝功能检查值升高有关。此外，研究发现，雷西纳德（所用剂量高于批准剂量）与非布司他联用比单独使用非布司他能更有效地将尿酸水平降至 297 μmol/L (5 mg/dL) 以下（76.1% vs 46.8% p<0.001)，而将批准剂量的雷西纳德与非布司他联合使用时，则没有显著的统计学差异。[72]

如果患者无法耐受别嘌呤醇，应考虑尿酸排泄剂（例如丙磺舒或磺吡酮）。尿酸排泄剂会增加尿酸的肾排泄，忌用与已知尿酸生成过多的患者。首先应进行 24 小时尿液尿酸测试。如果每 24 小时尿酸超过 800 mg，则禁用丙磺舒或磺吡酮，因其会增加尿酸盐肾结石的风险。丙磺舒和磺吡酮对肾功能不全患者无效，但是可以考虑将其作为痛风和正常肾功能患者的一线治疗选择。

对于其他可用的常规降尿酸药物治疗无反应的难治性痛风石性痛风患者，可静脉内使用聚乙二醇重组尿酸酶（聚乙二醇化重组动物尿酸酶）。[73]证据 A

急性痛风缓解后至少 2 周，方可使用降尿酸药物，因为该药物可快速降低血清尿酸水平而增加复发的风险或延长发作时间。开始应用降尿酸药及剂量调整期间，应考虑预防性使用非甾体抗炎药或低剂量的秋水仙碱。在达到尿酸的目标水平后，应连续服用 3-12 个月。如果确诊为痛风，痛风患者一旦使用降尿酸药物，应坚持服用，除非出现严重不良反应。

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