BMJ Best Practice

诊断步骤

活动性结核的诊断有时比较容易但经常比较困难，对于高度疑诊的患者评估危险因素尤为重要。确诊需要培养出结核分枝杆菌，延误诊断和治疗会导致疾病传播和增加病死率。[21]

如果高度疑诊，患者需要隔离（居家隔离或者在医院的负压病房）至治疗开始后 5-14 d。确诊或高度疑诊的活动性结核患者，需向当地健康部门报告。

临床病史和危险因素

有结核暴露等高危因素，有提示结核可能的相关症状（例如发热、萎靡、肋膜炎性胸痛、超过 2-3 周的咳嗽、盗汗、体重下降、咯血、精神症状、杵状指和结节性红斑）或胸片异常，均应考虑到结核病的可能。尽管发生在肺上叶的渗出性病变在结核病中具有特征性，但在儿童、HIV 感染和免疫功能受损的患者中，胸片病变常不典型。空洞型肺结核[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 空洞型肺结核来自于 David Horne和 Masahiro Narita 个人收集的病例 [Citation ends].

检查

活动性结核的检查包括 X 线胸片、3 次痰抗酸染色、痰核酸扩增试验、全血细胞计数和电解质（例如血清钠）。如果患者不能自主排痰，应当诱导排痰（采取适当的防护，以免疾病传播）或者通过支气管镜操作取痰或胃液抽吸获取标本检查。[21] 涂片染色应当鉴定抗酸杆菌，这是感染首要的细菌学依据，并用来初步评估患者是否具有传染性。如果涂片看到抗酸杆菌，治疗应立即开始并隔离患者。

痰培养比涂片染色更加敏感，有助于结核的诊断，通过核酸杂交或扩增有助于分支杆菌菌种鉴定，并用来做药物敏感试验。肉汤培养基可以加速结核菌生长并在 1-3 周便可以检测到，而传统的固体培养基需要 4-8 周的时间。[21]

在考虑结核病诊断时，至少做一份呼吸道标本的核酸扩增试验检测，核酸扩增试验 (NAAT) 可以加速涂片阴性病例的诊断，并且可能有助于鉴别非结核分支杆菌感染（痰液的抗酸杆菌 [AFB] 涂片阳性但 NAAT 阴性）。[22] 在结核病暴发时，基因分型被认为可能有助于识别结核病的传播，尤其是在流行病学调查过程中尚未评估人际接触史时。

胸部 CT 检查，尽管不是常规检查，但可以用来排除其他病因，例如癌症。

推荐所有结核患者在诊断后 2 个月内均应行 HIV 检测。

先天性结核非常少见，主要通过胎盘传播或咽下感染的羊水而患病。经胎盘传播的先天性结核的诊断标准包括肝脏原发性综合征或经皮肝活检组织的干酪性肉芽肿、胎盘结核感染灶以及出生最初几周内感染部位的确立。[23]

涂片或培养阴性

大约 40%-50% 的病例 AFB 涂片为阴性，15%-20% 的病例的培养结果为阴性。在临床高度怀疑结核的患者中，尤其是当结核菌素皮试阳性（≥5 mm）时，在实验室确诊前可以进行经验性抗结核治疗。抗结核治疗中临床和影像学改善有助于结核病的诊断。痰培养标本行核酸扩增试验检测可能有助于诊断。支气管镜检测可用于留取支气管灌洗液或经支气管镜活检，抽取胃液可用于不能提供足够痰样本的患者，例如儿童。在活动性肺结核可能性低并且涂片阴性的患者中，可以等到结核菌培养的结果或者复查 X 线胸片后再开始治疗。[6]

涂片阴性的患者也可以有传染性，尽管传播的风险比涂片阳性的患者低很多。[24] 如果高度怀疑结核病，可以考虑在实验室确诊前开始抗结核治疗。

药物敏感性试验

在资源充分的条件下，常规对结核分枝杆菌初次分离株进行基于培养的药物敏感性试验 (drug susceptibility testing, DST)。基于培养的 DST 的一个缺点是，可能需要花费＞2 周的时间使分离株生长以供测试。当对耐药存在较高怀疑时，快速分子 DST 可能适合用于指导治疗。对于 AFB 涂片阳性或 NAAT 阳性且符合下列条件的患者，应考虑使用呼吸道样本进行针对利福平联合或不联合异烟肼的快速分子 DST：

  • 过去曾接受过结核病治疗，或者

  • 在国外出生或在国外生活过至少一年，且该国至少有中等结核发病率（≥20 例/ 10 万人）或较高的原发性耐多药 (multidrug-resistant, MDR) 结核发病率 (≥2%)，或

  • 是耐多药结核患者的接触者，或

  • 是 HIV 感染者。

值得注意的是，当使用 Xpert MTB/RIF （WHO 推荐的快速分子检测）作为肺结核诊断的一部分时，将会自动评估利福平的耐药性。[21]

结核菌素皮试和干扰素 γ 释放试验

对有结核分枝杆菌暴露且无活动性结核症状的潜伏感染者的检查依赖于结核菌素皮试或 γ 干扰素释放试验。结核菌素皮试和 γ 干扰素释放试验是检测 T 细胞对结核抗原的免疫反应。由于假阴性可高达 20%-25%，这些试验不能单独用于排除活动性结核的诊断。[25] 结核菌素皮试的结果解释依赖于包括免疫状态和接种状态的患者因素。对于免疫功能正常以及无其他危险因素的患者，硬结直径 ≥15 mm 判断为阳性结果，对有危险因素的患者，使用较小的硬结直径作为临界值。[21][26] 如果用于诊断潜伏感染，干扰素 γ 释放试验可以用来替代结核菌素皮试。[27] 干扰素 γ 释放试验因特异性高适合用于有 BCG 接种的人群中。[26] 此外，干扰素 γ 释放试验更加适合于不能回来读取结核菌素皮试结果的人群。

针对潜伏性结核感染的检测已被美国疾病预防控制中心 (US Centers for Disease Control and Prevention) /美国胸科学会 (American Thoracic Society) 推荐作为控制和减少结核病策略的一部分。高风险人群包括 HIV 感染者、静脉毒品使用者、为高风险人群服务的医务人员以及肺结核患者接触者。[9] 潜伏性结核感染的检测还应包括既往行 TNF-α 拮抗剂治疗的患者。[28]

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