BMJ Best Practice

诊断步骤

对任何有出血或血栓病史或者表现的患者应考虑诊断 PV。大部分患者超过 40 岁。在最初就诊时，10%-15% 的患者会出现动脉或者静脉血栓形成，有 2%-8% 的患者曾有过大出血。[8]其他常见的症状或者体征包括头痛、全身无力、脾肿大、过度瘙痒、多血或者红斑性肢痛病（手指、手掌、脚跟和脚趾的压痛或者灼痛和/或发红）。在一项针对世界卫生组织 (WHO) 定义的 PV 的大型国际研究中，可触及的脾肿大、瘙痒和血管舒缩症状各见于约三分之一的患者。[10]然而，通常情况下患者无症状，血红蛋白水平升高也是在因为其他原因检测血细胞计数时才发现的。

初始评估

对任何有提示性 PV 症状或者体征的患者的初始评估包括以下血液检查：

  • FBC（包括血红蛋白、平均红细胞体积 (MCV)、红细胞压积、白细胞计数、血小板计数）：在此阶段或者偶然检测到血红蛋白水平升高，需要进行进一步的检查。

  • 肝功能检查 (LFT)：PV 患者的肝功能通常正常。然而，胆红素、转氨酶或者碱性磷酸酶的任何异常都提示应进行肝静脉或者门静脉血栓的筛查。通常使用超声、CT 扫描或者 MRI进行筛查。经常可以在原发性骨髓纤维化而不是 PV 患者中检测到碱性磷酸酶的升高。

提示可能患有 PV 的症状是脾肿大、全骨髓增生和不明原因的铁缺乏。需要询问患者是否有 PV 家族史。

继发性病因的检查。

此时，排除红细胞增多的继发性因素十分关键，最常见的是因吸烟或其他肺部疾病导致的慢性低氧。

  • 在吸烟或者有潜在肺部疾病的人群中氧气饱和度可能会低。可以在不明确是否为该病时检测 ABG。在所有疑似或可能患有肺部疾病的患者中，可以考虑 PFTs（肺量测定法和肺一氧化碳扩散能力的测定）和咨询肺科专家。

  • 睡眠呼吸暂停被认为是一种可能的原因，虽然阻塞性睡眠呼吸暂停作为一个独立的因素不会导致红细胞增多。然而，在患有其他潜在的肺部疾病时，该症可能导致红细胞增多症的发生。完整的睡眠研究只应在有提示性病史（过度打鼾、有观察到的夜间呼吸暂停发作、肥胖患者）的患者身上进行。

  • 合成代谢类固醇或睾酮使用。

如果确定了潜在的继发性病因，则需要解决缺氧，方法包括戒烟、辅助供氧或持续气道正压通气 (CPAP)。几周之后再次检测血红蛋白。如果该值没有恢复到正常水平，则需要行进一步的检查，并且考虑原发性血液疾病的可能性。

后续检查：JAK2 基因突变和红细胞生成素的检查

如果没有明显的血红蛋白水平升高的继发性病因，或者纠正继发性病因并没有使血红蛋白恢复正常，通常需要检测患者的 JAK2 V617F 和促红细胞生成素水平。在血细胞容积异常高的情况下，若存在 JAK2 的阳性突变和异常低的红细胞生成素水平，可以确诊为 PV。

  • 低水平促红细胞生成素：

    • 虽然不能确诊，但是强烈提示存在 PV。

    • 在原发家族性和先天性红细胞增多的患者身上可见，与获得性功能性的促红细胞生成素受体基因突变相关。

    • 应该转诊至血液病专科医生。

  • 高促红细胞生成素：

    • 符合继发性红细胞增多症。

    • 在缺乏导致继发性红细胞增多的因素时，检查患者是否患有促红细胞生成素分泌增多的肿瘤。推荐的检查包括 CXR、腹部成像和脑部 MRI 或者 CT 扫描。

    • 如果不能确诊，应该转诊至血液科，虽然原发性血液疾病的可能性较低。

  • 正常促红细胞生成素：

    • PV 的可能性低但不能被排除。

    • 静脉切开放血治疗后某些 PV 患者的促红细胞生成素恢复到正常水平。

    • 应转诊至血液科。

任何伴有白细胞增多症、血小板增多症、脾肿大或者 PV 家族病史的红细胞增多症患者，即使病史或体检提示是继发性红细胞增多症，也应该进行 JAK2 V617F 突变和促红细胞生成素水平的血液检查。当有任何诊断的不确定性因素时，应该将患者转诊到血液科，考虑诊断是否有其他疾病。

此阶段全科医生可能需要考虑进行其他检测：

  • 铁蛋白：如果发现有低 MCV，应进行检测以筛查铁缺乏。铁缺乏可以掩盖 PV 患者的红细胞增多而不易被发现。

  • 尿酸：通常升高并可能导致痛风和尿酸盐肾结石。

  • 腹部超声：在怀疑脾肿大但体格检查不确定或者有提示性的内脏静脉血栓症状时进行。

Budd-Chiari 综合征 (BCS) 的确诊与随后 PV 的发生有明显的相关性，特别是在年轻女性中。[8]在这种情况下，有相当大一部分红细胞压积和促红细胞生成素水平正常的患者都最终会发展为 PV 表型。[13]在 BCS 患者和门静脉血栓形成患者中，估计的骨髓增殖性肿瘤 (MPN) 患病率分别为 30%-50% 和 15%-30%。在多达 70% 的病例中，内脏静脉血栓形成在 MPN 确诊前发生。[44]在这种情况下，全科医生进行 JAK2 V617F 突变的筛查是合理的。如果患者出现该突变，应转诊至血液科。

其他专门检查

只有在 JAKV617F 检查结果为阴性，并且未发现其他明显继发性因素时考虑进行其他专项检查。

骨髓活检：

  • 多项组织学特征可以帮助病理学家区分原发性和继发性 PV，并且区分开多种骨髓增殖性疾病。PV 的特征包括骨髓细胞增加以及在全部 3 个原代细胞系中都有增加。[45]骨髓检查也对鉴别“隐匿性 PV”和原发性血小板增多症 (ET) 至关重要。[16]

  • 骨髓网硬蛋白沉积的程度与骨髓纤维化风险的增加相关。[46]

  • 在明显具备 PV 的所有特征表现且 JAK2 突变呈阳性的患者中，通常不需要用此项检查明确诊断。不过，骨髓活检支持染色体组型分析（研究表明，异常核型是生存期的不良预后因素）[10]，且在拟议的 WHO PV 诊断标准修订中是一项强制性检查，[47]因为它有助于鉴别伴血小板增多症的早期 PV 和 ET。[16]

其他突变检测：

  • 大约 4% 的患者有 JAK2 基因外显子 12 突变，大约 1% 的患者有未明确的遗传异常，包括 LNK 突变。[20][21]

  • 如果 JAK2 检测阴性，且主要临床结果显示血小板增多，而不是红细胞增多，应进行钙网蛋白 (CALR)、MPL 原癌基因和血小板生成素受体 (MPL) 突变的检查。通常 CALR 或者 MPL 突变阳性可以排除 PV，而将诊断指向原发性血小板增多或骨髓纤维化。[48][49][50][51]

P50 检测：

  • P50 检测（50% 氧饱和度时氧分压）可以定量检测血红蛋白氧亲和力。

  • 血红蛋白氧亲和力增加（由低 P50 数据得出）、溶氧曲线左移以及正常的 S 型曲线缺失是许多可导致 PV 的血红蛋白变体的特征。

其他检测（有些并不普及）可提供额外的诊断信息。

红细胞量检测：

  • 虽然并不常用，但是在血细胞容积不确定或者受血容量过载等某些临床疾病影响时，应考虑此项检查。在那些不能通过其他检测确诊的患者中，这项检测被认为是确定红细胞总量增加（进而确诊 PV）的黄金标准。

基因检测：

  • 对费城染色体（9;22 易位）进行荧光原位杂交检测，或对其产物 BCR-ABL 进行聚合酶链反应检测以排除慢性髓性白血病。

红细胞集落检测：

  • 虽然不是标准检查，但是一般可以用来作为确认检测。[52]

  • 只有专业实验室可以进行该项检查，并且只由血液科医生提出要求进行该项检查。

血管成像：

  • 在有任何症状或者体格检查提示血栓（包括在不常见的部位如腹部或者脑血管的血栓）时进行检查。

  • LFT 异常的患者需要进行腹部成像，以筛查是否有肝或者门静脉血栓。

假性 PV

  • 有些患者可能有病理学和分子学上证明的 PV，但是却没有血红蛋白或者血细胞容积明显的升高。[14]这被称为“隐匿性 PV”，因为根据患者的血红蛋白/红细胞压积检测结果并不能确诊，但是患者却出现与显性 PV 同样的并发症，且生存率可能更低，特别是对于年龄大于 65 周岁以及有白细胞增多症的患者而言。[14]但伴有血小板增多症时，需要在病理学上对隐匿性 PV 与 ET 进行更仔细的鉴别。[16]因此，如患者有提示性的症状或者并发症（如不能解释的血栓），临床上应引起高度重视，患者可能被诊断为 PV。

使用此内容应接受我们的免责声明。