BMJ Best Practice

诊断步骤

特征性病史对诊断食源性疾病或中毒至关重要。

病史

确定以下情况很重要：食物暴露史、动物暴露史、病程、当前地区食源性疾病的暴发情况、接触史、药物滥用史、旅行史（特别是国外旅行史）。需识别的特定食物暴露史包括：

  • 未煮熟的肉类：易感沙门氏菌、弯曲菌、产志贺样毒素大肠杆菌、产气荚膜梭菌和戊型肝炎病毒。

  • 生海鲜：易感诺瓦克样病毒、弧菌、甲型肝炎病毒或吸虫纲（吸虫）

  • 自制罐头食品：易感肉毒梭菌

  • 未经巴氏杀菌消毒的软奶酪：易感李斯特菌、沙门氏菌、弯曲菌、产志贺样毒素大肠杆菌和耶尔森氏菌

  • 熟肉：与李斯特菌病有关

  • 未经巴氏杀菌消毒的牛奶或果汁：易感沙门氏菌、弯曲菌、产志贺样毒素大肠杆菌、耶尔森氏菌和布鲁氏菌

  • 生鸡蛋：易感沙门氏菌

此外，食物处理和储存不当可增加获得和传播食源性疾病的风险。例如：冷藏和保存（家庭自制罐装）不当；[1] 清洗生鲜农产品前后未冲洗砧板和水槽；[15] 未将冰箱中的生动物制品与生鲜农产品分开保存；[15] 未使用肉类温度计确定肉是否煮熟；[15] 食品未及时冷藏；[15] 将大量热食放入冰箱，而未在多个容器分成小份存放；[19] 在柜台上解冻冷冻食品；[20] 使用的冰箱温度太高（即等于或高于 6°C [43°F]），无法安全储存食品。[18]

明确朋友或家庭成员是否有相似症状很重要。如果≥2 人出现症状，应考虑为暴发。需要上报某些病原体。

有国外旅行史时，应立即怀疑所到旅行地区正在流行的感染。

老年人、儿童和妊娠女性更易发生食源性疾病，并且更易发生可能需要住院治疗且并发症发生率和死亡率更高的较严重疾病。一些慢性疾病（例如糖尿病和癌症）和使用免疫抑制药物治疗（例如皮质类固醇、抗肿瘤坏死因子药物和化疗）均可增加患者对机会感染的易感性。应用抑酸治疗可增加肠道感染的风险。

许多危险因素密切相关，可能有协同作用。[1]

大便的性状和频率，相关的腹部和全身症状和/或呕吐可能提示潜在的病原体。

关于腹泻，世界卫生组织 (WHO) 定义了 3 种临床类型：[30]

  • 急性水样腹泻；持续数小时或数天（包括霍乱）

  • 急性血便（痢疾）

  • 持续性腹泻；持续 14 天或更长时间。

大便带血或黏液提示病变侵犯小肠或结肠黏膜。直肠炎综合征的特征为里急后重、直肠不适、频繁疼痛地排出含有血液、脓液和黏液的大便，可见于细菌性痢疾。大量米汤样大便提示霍乱或者类似的肠毒性病变。这可导致大量不含血液、脓液的水样便，并且无严重腹痛。

吸虫病的症状发生隐匿、不典型且与吸虫种类相关，诊断较困难。患者可能表现出肝胆系统症状（例如腹痛、黄疸、右上腹痛）、肺部症状（例如慢性咳嗽、胸痛、呼吸困难和咯血）或肠道症状（例如黏膜溃疡、营养不良）。[2]

体格检查

心动过速、呼吸急促、发热以及意识水平改变可提示疾病的严重程度。腹部查体可能无明显异常，或者存在弥漫性或局限性压痛，在某些病例中可出现腹胀。需要对患者的脱水情况进行评估。

WHO 将脱水的程度分为 1-3 级：[30]

  • 1. 无脱水；无任何症状或体征

  • 2. 轻微脱水；表现为以下两种或更多体征：口渴、烦躁或易激惹的行为、皮肤弹性变差、凹眼

  • 3. 严重脱水；症状变得更严重，表现为以下两种或更多体征：意识水平下降/嗜睡、凹眼、无法饮水并或恰当饮水且皮肤凹陷恢复很缓慢（≥2 秒）。

脱水伴随非炎症性腹泻的可能性较伴随炎症性腹泻更大，因为炎症性腹泻通常为结肠疾病，并非由毒素介导，且通常大便量更小。

肠外表现多种多样，包括皮肤表现（例如伤寒沙门氏菌感染时产生玫瑰疹，或耶尔森菌感染时产生结节性红斑），肌肉骨骼表现（例如沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲菌和耶尔森菌感染后 1-3 周产生的反应性关节炎），神经系统表现（例如肉毒中毒后可见复视、肌张力减低、口齿不清）。

吸虫病患者可能表现出胆绞痛、胆汁淤积、胆结石、肝脓肿或肝炎的特征。[2] 吸虫病异位感染的表现可包括中枢神经系统、心脏、生殖器官、脾脏、皮肤或血管表现。

如果不能获得大便标本，可进行直肠指检，以检测潜血，并获取用于培养的直肠拭子。

实验室检查

对于病情较轻的非复杂性疾病患者，通常疾病具有自限性，一般不需要进行实验室检查。

对于严重的病例（即当患者出现脱水，需要留院观察和补液时）以及在怀疑非感染性病因（例如杀虫剂和蘑菇中毒）时，适合进行实验室诊断性检查。

初始检查应包括：

  • 对于存在中度或重度脱水证据的所有患者，以及有顽固性呕吐或腹泻或者 24 小时后无症状改善的患者，应检查血清肌酐和电解质，以排除电解质异常和肾功能障碍。

  • 当患者出现血便、发热、疑似有侵袭性病原体（例如产志贺毒素大肠杆菌 [ 如 O157:H7]）并有胃肠外表现时，应检查全血细胞计数 (FBC)。

  • 如果患者出现发热（例如体温>38.4°C [101°F]）且有脓毒症体征（心动过速、低血压、毛细血管充盈差、呼吸急促、急性意识模糊和尿量减少），应做血培养，以排除菌血症。脓毒症体征可能很难与严重脱水体征进行鉴别。

  • 对存在血便、发热、疑似侵袭性病原体（例如产志贺毒素大肠杆菌 [如 O157:H7]）、考虑其他诊断（例如炎症性肠病、缺血性或感染性结肠炎）以及症状已持续 3 天或以上的患者，应进行粪便显微镜检检查白细胞 (WBC) 和红细胞。

  • 粪便显微镜检还应包括虫卵（包括吸虫的虫卵）和寄生虫检查，且应在所有粪便标本中进行显微镜检。

  • 如果粪便标本显示 WBC 或血液呈阳性，或患者已发热或存在相关症状超过 3 天，则必须对存在肉眼可见血便的患者进行肠道病原体（例如沙门氏菌、志贺氏菌和弯曲菌病原体）的细菌培养。粪便血清学检测和毒素检测可帮助诊断产志贺毒素的细菌类型以及产生的毒素类型。

  • 检测艰难梭菌毒素以排除艰难梭菌性腹泻。

  • 如果存在肝酶异常的证据，则进行甲型肝炎和戊型肝炎血清学检查。

  • 如果出现严重腹痛，则应检查淀粉酶，以鉴别病因。

  • 乙状结肠镜检查/结肠镜检查和活检有助于鉴别出血性腹泻的病因。

其他需要考虑的检查包括：

  • 胃镜检查和十二指肠活检通常仅对长期感染患者或寄生虫（例如贾第鞭毛虫）的慢性携带者有用。

  • 粪便抗原检测提高了对例如贾地鞭毛虫和隐孢子虫等疾病的诊断率。

  • 如果粪便显微镜检未能诊断贾地鞭毛虫感染，抗原检测阴性或不具备检测条件，还可进行其他两项检查。第一项是吞线试验，也是损伤最小的试验。将含线的胶囊吞下，另一游离端固定于患者脸颊。胶囊进入消化道后开始溶解，线随肠蠕动进入十二指肠，留置 4-6 小时后取出，取出的线可用于检测贾第鞭毛虫滋养体。第二项可以进行胃镜检查并抽吸十二指肠液，且对抽吸物进行显微镜检。

  • 聚合酶链反应 (polymerase chain reaction, PCR) 很有帮助，但可能尚未普及。[31]

  • 已有针对雪卡鱼毒素的检查。

可考虑的鉴别诊断

尽管其他很多鉴别诊断的初始症状也常有腹泻、呕吐和腹痛，如果症状的发生不同于食源性疾病的症状情况，或者对治疗反应较差甚至无反应，则应考虑鉴别诊断，并进行针对性检查。如果有以下发现时，则应立即行进一步检查：

  • 对于出现黄疸和/或重度腹痛的患者，应进行肝功能检查 (liver function test, LFT)，以识别肝炎和胆总管结石。

  • 如果怀疑胰腺炎且患者具有显著腹痛；特别是伴有恶心、呕吐、肝脏检查结果异常的上腹痛，应检查淀粉酶和脂肪酶。

  • 还应考虑其他导致腹痛/腹胀伴腹泻的病因，例如，炎症性肠病（需要进行全血细胞计数检测、C 反应蛋白检测、腹部 X 线平片、乙状结肠镜检/结肠镜检并取活检、以及小肠影像学检查）、缺血性结肠炎（需要进行乙状结肠镜检/结肠镜检并取活检，以及横断面成像）、乳糜泻（通过肌内膜抗体/组织谷氨酰转氨酶和食管胃十二指肠镜检并取十二指肠降部活检来排除）、以及艰难梭菌所致腹泻（通过粪便毒素检测排除）。

  • 如果有提示暴露的既往史或职业（例如日托、护理）或者出现肝功能检查异常，则应进行甲型肝炎筛查。

  • 如果存在肉毒中毒的体征（颅神经麻痹、动眼无力、下行的对称性弛缓性麻痹不伴发热），应将血清或粪便送检以进行毒素检测。

影像/内镜/病理检查

对于病情正在缓解或改善的轻度非复杂疾病患者，没有必要进行影像和内镜检查。

当存在严重腹痛、梗阻症状或怀疑穿孔时，应紧急进行腹部影像学系列检查。

当患者有血性腹泻且未发现肠道致病菌或血性腹泻持续存在或加重时，或者当患者临床症状和检查结果与食源性疾病诊断不符时，应考虑进行乙状结肠镜检查。结肠镜检查应仅用于乙状结肠镜检查未能明确诊断时。

对于免疫缺陷患者、正在接受化疗的患者、症状严重且持续超过 5 天或者对初始治疗反应不佳的患者，需要考虑进行食管胃十二指肠镜检查，抽取十二指肠液，进行或不进行活检。

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