BMJ Best Practice

治疗步骤

口服补液和症状控制是非复杂性水样腹泻的主要治疗。主要目标是维持水分（或者对脱水患者补液）和补充电解质。有时需要使用抗微生物或其他特异性治疗。

在处理暴发时，正确报告、筛查和监督及患者教育都是防止进一步传播的重要措施。

对于感染性腹泻，不应使用止吐药。

轻中度疾病

病程呈自限性。表现为轻中度脱水且没有警示性症状或体征（例如便血、严重腹痛、发热和胃肠外表现）。

主要治疗是口服补液。对轻中度腹泻患者应用非处方抗蠕动剂或抗腹泻剂（例如洛派丁胺）的价值正在讨论中。这些药物可以提供给因腹泻而影响工作能力的患者或存在旅行者腹泻的患者。[33] 地芬诺酯/阿托品或可待因不应用于疑似侵袭性病原体感染的患者中。

这些患者没有必要使用抗生素。

严重疾病

严重脱水的症状和体征、存在血便、显著的实验室检查异常以及肠外表现提示严重疾病。对于严重食物中毒患者（特别是高危患者，例如妊娠女性和老年人），推荐收入院，根据需要进行静脉补液、密切监测电解质及其他实验室检查。

地芬诺酯/阿托品或可待因不应用于疑似侵袭性病原体感染的患者。

经验性抗生素治疗

应该与当地微生物/感染病专科医师讨论所有的特异性抗微生物治疗，以确定当地的敏感性模式。应对病程进行规律监测，以确保经验性治疗有效。

只有在通过培养发现细菌性痢疾的情况下，才能给予经验性抗生素治疗。除非存在经培养确认的志贺菌感染或明确的细菌性痢疾暴发，否则不推荐在发达国家中使用。 [34]

若没有痢疾，一定要等到确诊为微生物感染，且排除产志贺毒素肠出血性大肠杆菌（例如 O157:H7）时才能应用抗生素。

在进行经验性抗微生物治疗时，经验性抗微生物治疗必须非常全面，应涵盖临床机构背景下的所有可能病原体。

对于腹泻（频率大于 4 次/天）超过 3 天，且伴有发热、腹痛、呕吐、头痛或肌痛的患者，应使用能够覆盖志贺氏菌的药物（例如氟喹诺酮）进行治疗。然而，在弯曲菌感染时，如果未能在早期（72 小时内）及时使用抗生素，则不会有治疗效果。另外，弯曲菌对氟喹诺酮类药物耐药的现象很普遍（英国耐药率达 30%），所以大环内酯类抗生素（例如红霉素）可作为替代方案。二线治疗包括克拉霉素和阿奇霉素。

大多数用于治疗志贺氏菌感染的方案是单次给药或至多应用 3 天。免疫缺陷患者可能需要更积极强效和有针对性的抗微生物药物，并且疗程更长。

产肠毒素性大肠杆菌 (ETEC) 感染（旅行者腹泻）大部分都具自限性，但是也可经验性应用诸如氟喹诺酮类抗生素。严重病例应使用抗生素，通常当患者仍在外旅行时给药，此时应用抗生素可缩短病程。[35]

这些抗生素无抗厌氧菌的作用，因此如果患者表现为无出血性腹泻、且可能的病因是艰难梭菌相关性腹泻或腹内脓毒症，则经验性治疗应包含甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸。

靶向抗生素治疗

如果有培养敏感性结果，则应据此指导抗生素选择。

氟喹诺酮类药物是治疗志贺氏菌、非伤寒沙门氏菌和大肠杆菌（非肠出血性[产志贺毒素]）感染的一线用药，甲氧苄啶/磺胺甲噁唑是二线替代治疗药物，但热带和西方地区人群耐药普遍。然而，一项 Cochrane 评价显示在非伤寒沙门菌患者中，是否给予抗生素对于腹泻的持续时间和程度、有无发热或病程的长短的影响均无差异。虽然在第一周使用抗生素后，粪便培养为阴性的病例显著增多，但是在治疗后一个月时，相同沙门氏菌血清变型的排出量增长两倍之多。[36]

对于弯曲菌属，氟喹诺酮类药物是一线用药；然而由于有 30% 耐药且药效下降，此时推荐使用大环内酯类的红霉素。二线大环内酯类药物包括克拉霉素和阿奇霉素。极早期开始治疗可能有效，但如果在确定微生物诊断后才开始治疗，通常不十分有效。耐药是一个主要问题。因此，主要治疗是补液和支持治疗。[37]

多种药物，包括多西环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、氟喹诺酮或四环素，可用于治疗耶尔森菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、以及等孢球虫属感染。

金黄色葡萄球菌感染会引起肠毒素诱发的呕吐，通常具有自限性，并且仅需要支持性治疗。如果伴有菌血症，则应征求感染性疾病专科医师/微生物专科医师的意见。

常用替硝唑或甲硝唑治疗贾第鞭毛虫。

隐孢子虫感染在免疫正常患者体内具有自限性。除了一些预防脱水的方法，通常无须治疗。关于何时开始治疗没有确定的标准，即使腹泻持续 7 天以上，治疗也不是必须的；然而，一些医生可能从一确诊就开始治疗感染。免疫缺陷患者的疾病可能迁延，并且可能具有难治性。抗微生物治疗可能改善症状，但很少能治愈，当治疗中断时，经常出现复发。一般情况下，对于免疫功能受损的患者而言，其治疗原则是处理潜在的免疫功能缺陷，继而缓解隐孢子虫病病情。推荐使用巴龙霉素或硝唑尼特治疗隐孢子虫病。

对患有微孢子虫病且为免疫缺陷的患者使用阿苯达唑治疗；免疫正常患者一般无需使用抗生素治疗。

使用甲硝唑联合巴龙霉素或双碘喹啉治疗溶组织内阿米巴。

大肠杆菌（肠出血性 [产志贺毒素]）不应使用抗生素治疗。

李斯特菌胃肠炎具有自限性，但在高危情况下，例如免疫缺陷患者、侵袭性疾病和妊娠时则推荐进行治疗，若青霉素过敏，可使用氨苄西林或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑治疗 2 周。[38]

布鲁氏菌感染使用多西环素、利福平或一种氨基糖苷类药物进行治疗。高达 20% 的患者在单药治疗后会复发，因此，常规推荐抗生素联合用药。[39]

一般使用吡喹酮治疗吸虫病；[2] 然而，由于给药方式因吸虫种类而异，故应寻求专科医师意见。推荐三氯苯哒唑用于治疗肝片形吸虫；但有些国家没有这种药。

肉毒中毒

如果临床怀疑食源性肉毒中毒，推荐进行推定性治疗。这种疾病应该上报，只能从地方当局/美国疾病预防控制中心获取其抗毒素。应根据厂商推荐静脉应用抗毒素（马血清抗毒素）。[40]

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