BMJ Best Practice

病因学

前列腺癌的确切病因尚不清楚。不过，已提出若干可能的致病因素，包括：

  • 高脂肪膳食。一项针对生活在美国的亚裔移民的研究表明，此类亚裔移民前列腺癌的发病率高于居住在日本或中国的日本人群。之后，高脂肪膳食作为前列腺癌的可能病因被首次提出。[9][10] 已证明高脂肪饮食可使前列腺癌的相对风险较之前增加 1.6 至 1.9 倍。[11]

  • 遗传因素。前列腺癌的家族聚集史首次是在 20 世纪 60 年代报道的。[12] 一个大型病例对照研究显示，如果一级亲属中有一个前列腺癌患者，则男性患前列腺癌的概率增加 1 倍；如果有 2 个患病亲属，则此概率增加 4 倍；如果 3 个患病亲属，则此概率增加 9.9 倍。[13]

有关激素对前列腺癌直接致病原因影响的证据是相互矛盾的。

美国黑人男性在所有种族中前列腺癌的发病率最高 (178.3/100,000)。[1] 原因尚不明。

病理生理学

高级别前列腺上皮内瘤 (prostatic intra-epithelial neoplasia, PIN) 被认为是侵袭性前列腺癌的最可能癌前病变。[14] PIN 的特点是细胞增生，并伴随导管和腺体发生类似肿瘤的细胞学变化。PIN 是处于正常前列腺上皮细胞与癌症之间的一种表型和基因型发生渐进异常的病变。在一项研究中，将 100 例高级别 PIN 的患者与 112 例无 PIN 的患者进行对比。[15] 在 PIN 组，后续活检确定有 35％ 是前列腺癌；而无 PIN 组为 13％。高级别 PIN、患者年龄和前列腺特异性抗原水平均为前列腺癌的重要预测指标，PIN 的风险比为 14.93

前列腺癌倾向于沿着腺体包膜表面扩散，并可能侵入精囊和周围前列腺组织，并且最终侵及膀胱颈。随后癌症可扩散至神经周隙、淋巴管和血管，并导致血源性转移。1967 年至 1995 年进行的一项针对 1589 例男性前列腺癌患者的尸检研究表明，约 35% 的患者发生血源性转移，其中最常见的受累部位是骨转移 (90％)，然后是肺转移 (46％)、肝脏转移 (25％)、胸膜转移 (21％) 和肾上腺转移 (13％)。[16]

分类

美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer, AJCC) TNM 分期（第 8 版）[2]

AJCC 分期分类法结合肿瘤原发灶 (T)、区域淋巴结受累情况 (N)、远处转移 (M)、血清前列腺特异性抗原 (PSA) 水平和肿瘤原发灶的组织学/活检情况对前列腺癌患者进行分类，将其归为以下预后分期组中的一组：I、IIA、IIB、IIC、IIIA、IIIB、IIIC、IVA 或 IVB 期。

原发性肿瘤（T）：

  • 临床 (cT)

    • TX：无法评估原发性肿瘤

    • T0：无原发性肿瘤的证据

    • T1：临床隐匿且肿瘤不能扪及

      • T1a：组织学检查发现，偶发肿瘤≤所切组织的 5%。

      • T1：组织学检查发现，偶发肿瘤＞所切组织的 5%。

      • T1c：由针吸活检在一侧或双侧发现肿瘤，但不可扪及

    • T2：肿瘤可扪及，且局限于前列腺内

      • T2a：肿瘤限于单侧 ≤50% 的组织

      • T2b：肿瘤涉及单侧 >50% 的组织，但局限于单侧

      • T2c：肿瘤侵犯双侧

    • T3：肿瘤突破前列腺，不固定或未侵入临近组织结构

      • T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）

      • T3b：肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）

    • T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构，例如尿道外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、和/或盆壁。

  • 病理 (pT)

    • T2：局限于前列腺内

    • T3：肿瘤穿透前列腺被膜

      • T3a：肿瘤穿透前列腺被膜（单侧或双侧）或对膀胱颈的显微性侵犯

      • T3b：肿瘤侵犯精囊（单侧或双侧）

    • T4：肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构，例如尿道外括约肌、直肠、膀胱、肛提肌、和/或盆壁。

局部淋巴结 (N)：

  • 临床 (cN)

    • NX：区域淋巴结无法评估

    • N0：无局部淋巴结转移

    • N1：区域淋巴结转移（单发或多发）

  • 病理 (pN)

    • pNX：无区域淋巴结取材标本

    • pN0：无区域淋巴结转移

    • pN1：区域淋巴结转移（单发或多发）

远处转移 (M)：

  • M0：无远处转移

  • M1：远处转移

    • M1a：非区域淋巴结转移（单发或多发）

    • M1b：骨转移（单发或多发）

    • M1c：其他部位转移（单发或多发），有或没有骨转移

血清 PSA (μg/L [ng/mL])；

  • <10

  • 10 至 19

  • ≥20

  • 任何值

组织学（ISUP 分级/Gleason 评分）：

  • 1 级（Gleason 评分≤6 分 [Gleason 得分：≤3+3]）

  • 2 级（Gleason 评分 7 分 [Gleason 得分：3+4]）

  • 3 级（Gleason 评分 7 分 [Gleason 得分：4+3]）

  • 4 级（Gleason 评分 8 分 [Gleason 得分：4+4；3+5；5+3]）

  • 5 级（Gleason 评分 9 分或 10 分 [Gleason 得分：4+5；5+4；5+5]）

AJCC 预后分期标准：*

  • I 期：

    • cT1a 或 cT2a 或 pT2；N0；M0；PSA<10；组织学 1 级

  • IIA 期：

    • cT1a-c 或 cT2a；N0；M0；PSA 10 至19；组织学 1 级

    • pT2；N0；M0；PSA 10 至 19；组织学 1 级

    • cT2b-c；N0；M0；PSA<20；组织学 1 级

  • IIB 期：

    • T1 至 T2；N0；M0；PSA<20；组织学 2 级

  • IIC 期：

    • T1 至 T2；N0；M0；PSA<20；组织学 3 级或 4 级

  • IIIA 期：

    • T1 至 T2；N0；M0；PSA≥20；组织学 1 级至 4 级

  • IIIB 期：

    • T3 至 T4；N0；M0；任何 PSA 值；组织学 1 级至 4 级

  • IIIC 期：

    • 任何 T 分期；N0；M0；任何 PSA 值；组织学 5 级

  • IVA 期：

    • 任何 T 分期；N1；M0；任何 PSA 值；任何组织学分级

  • IVB 期：

    • 任何 T 分期；任何 N 分期；M1；任何 PSA 值；任何组织学分级

*若无法获得 PSA 值或者组织分级，则应通过 T 分期和/或 PSA 值与组织分级中能够获得的一者来确定分期。

MD Anderson/D’Amico 风险分组[3][4]

  • 低风险：T1 至 T2a、Gleason 评分≤6、PSA ≤10 μg/L (≤10 ng/mL)

  • 中等风险：T2b（MD Anderson 分期 T2b/T2c）和/或 Gleason 评分 7 分和/或 PSA 10 至 20 μg/L（10 至 20 ng/mL）

  • 中低风险：≤50% 活检结果阳性

  • 中高风险：>50% 活检结果阳性

  • 高风险：≥T2c（MD Anderson 分期 T3-T4）或 Gleason 评分 8 至 10 或 PSA>20 μg/L (>20 ng/mL)

Memorial Sloan-Kettering/Seattle 风险分组[5]

  • 低风险：T1-T2b 和 Gleason 评分≤6 以及 PSA≤10 μg/L (≤10 ng/mL)

  • 中等风险：T2c 或更高，或 Gleason 评分 7 至 10，或 PSA>10 μg/L (>10 ng/mL)

  • 高危组：满足 2-3 个中危危险因素

NCCN 风险分组[6]

  • 极低风险：T1c，Gleason 评分 ≤6/组织分级 1 级，PSA <10 μg/L (<10 ng/mL)，<3 针活检阳性并且每针癌症所占比例 ≤50%，PSA 密度 <0.15 μg/L/g (<0.15 ng/mL/g)

  • 低风险：T1-T2a 以及 Gleason 评分≤6/组织分级 1 级，PSA <10 μg/L (<10 ng/mL)

  • 中度风险（预后较好）：T2b/T2c 或 Gleason 评分 7 分 (3+4)/组织学分级 2 级或 PSA 10 至 20 μg/L（10 至 20 ng/mL）并且针吸活检结果为阳性的百分比 <50%

  • 中度风险（预后较差）：T2b/T2c 或 Gleason 评分 3+4 (7)/组织学分级 2 级，或 Gleason 评分 4+3 (7)/组织学分级 3 级或 PSA 10 至 20 μg/L（10 至 20 ng/mL）

  • 高风险：T3a 或 Gleason 评分 8 分、组织学分级 4 级或 Gleason 评分 4+5 (9)/组织分级 5 级或 PSA>20 μg/L (>20 ng/mL)

  • 极高风险：T3b/T4 或初始 Gleason 得分 5 分，或 >4 针活检 Gleason 评分 8 至 10/组织学分级 4 级或 5 级

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