BMJ Best Practice

诊断步骤

患者常在进行直肠指检 (DRE) 和前列腺特异性抗原 (PSA) 这两项常规筛查后就诊。或者，患者可因出现尿路梗阻的症状和体征来诊。前列腺活检（经直肠超声 [TRUS] 引导下穿刺活检或磁共振成像 [MRI]-TRUS 融合引导下穿刺活检）可确诊并辅助分级。应使用影像学检查和活检来决定分期。

临床评估

病史方面的关键因素包括前列腺癌家族史且应特别关注可能提示尿路梗阻的泌尿生殖系症状（如，尿频、夜尿和排尿踌躇）。血尿及排尿困难可能是晚期的症状。少数情况下，患者会出现恶性肿瘤的全身性症状，包括体重减轻/厌食、骨痛、嗜睡和可触及的淋巴结。

对前列腺进行检查时，除了其质地、对称性、以及是否存在任何可触及的硬结或结节外，还应当注意腺体的整体尺寸。正常前列腺约为一个核桃大小。

前列腺特异性抗原 (PSA)

PSA 是一种丝氨酸蛋白酶，分泌到精液中并参与精液凝固物的液化。PSA 以游离形式或与血浆蛋白相结合的形式在血液中循环。血清 PSA 水平在前列腺癌患者中可升高；但其他非恶性疾病（例如，前列腺炎和良性前列腺增生）也可使 PSA 水平升高。

在美国，PSA 筛查可在 50 岁以上且预期寿命至少 10 年的男性中进行（由美国癌症协会 [American Cancer Society] 推荐），但在讨论风险与获益后，是否进行筛查应视具体患者而定。[30][31]PSA 检查通常与 DRE 相结合作为筛查的一部分，因为在前列腺癌确诊患者中，约有 25% 的患者 PSA 水平正常。[32]

总 PSA 水平是首选检查（即，游离形式与结合形式的总和）。总 PSA 的正常范围为 0 至 4 μg/L （0 至 4 ng/mL）；但正常水平上限可根据年龄和种族而异。[33] 需考虑 PSA 水平的升高与患者年龄的相关性，因为无论是否存在癌症，PSA 水平通常会随着患者年龄的增长而升高。PSA 水平高于其年龄组平均水平的男性患侵袭性前列腺癌的风险较高。相反，若 60 岁或以上的男性 PSA＜1 μg/L (＜1 ng/mL)，或者 75 岁或以上的男性 PSA＜3 μg/L (＜3 ng/mL) ，则患侵袭性前列腺癌的风险非常低。[34]

PSA 每年的增长在 0.75 μg/L（0.75 ng/mL/年）可能是癌症的指征，即使此增长发生在 PSA 的正常范围内。[35]

在某些情况下，检测游离 PSA 的百分比可能会有帮助：例如，对于既往前列腺活检为阴性的男性，以及 PSA 水平在 4 至 10 μg/L（4 至 10 ng/mL）的男性。[36]游离 PSA <10% 提示存在侵袭性癌症。

虽然并非常规检查，但有些临床医生在开始治疗前使用 PSA 倍增时间 (PSADT) 和 PSA 速率 (PSAV) 来预测患者对治疗的反应。在一项研究中，术前 PSADT 少于 18 个月的患者在根治性前列腺切除术后癌症特异性死亡的风险可增加 5.79 倍。[37] 在同一项研究中发现，PSAV 与生化进展、临床进展和癌症特异性死亡显著相关。目前，在治疗前更常使用 PSAV，而 PSADT 通常仅用于在癌症随访过程中监测 PSA。[38]许多研究已经评估了 PSA 速率 (PSAV) 和 PSA 倍增时间 (PSADT)，然而对于将该检测作为常规 PSA 评估的辅助方法的价值，目前仍有分歧。[39][40]

病理学和实验室评估

若筛查显示 PSA 水平升高和/或 DRE 检查异常并提示前列腺癌，则前列腺活检为检查和诊断前列腺癌的第一步。一些指南建议，对于 PSA 水平 >3 μg/L (>3 ng/mL) 的男性，考虑进行活检。[6][34]经直肠超声 (TRUS) 引导下穿刺活检是取前列腺活检标本的最常用方法。不过，MRI-TRUS 融合引导下活检正越来越普遍。与标准的超声引导下活检相比，MRI-TRUS 可检出更多有临床意义的前列腺癌患者。[41][42]这项技术可以实现在更少的男性中进行更少的活检，以减少在临床上无意义前列腺癌的诊断。

在活检过程中一般取 10 至 12 针样本（每侧 5 或 6 个）。病理报告通常显示是否存在上皮内瘤变或癌症、Gleason 评分、每针穿刺组织中癌组织的百分比和是否存在周围神经浸润。

在活检结果阴性但 PSA 升高的情况下，需要在活检阴性后的 6-12 个月内密切随访 DRE 和 PSA。更精良的影像学技术（例如，多参数 MRI [multiparametric MRI, mpMRI]）也可用于指导选择需进行重复活检的患者。[6][43]

建议将常规全血细胞计数、肝功能、肾功能和睾酮水平检测作为辅助疾病管理的基线检查，与活检联合应用。

影像学检查

如果预期寿命不超过 5 年的无症状患者被诊断为前列腺癌，则在症状出现之前不需要做进一步病情检查和治疗，除非存在高风险疾病。[6] 如果预期寿命超过 5 年的前列腺患者被诊断为前列腺癌或者疾病有症状，则建议进行影像学检查。

若患者的临床分期为 cT1 且 PSA>20 μg/L (>20ng/mL)，或分期为 cT2 期且 PSA>10 μg/L (> 10 ng/mL)、Gleason 评分≥ 8、或分期为 cT3 或 cT4、以及当患者出现临床症状的时候，应当考虑做骨扫描。[6] X 线平片检查应与骨扫描结果相结合。

对于临床分期为 T3、T4 ，或分期为 T1-T2 而淋巴结受累的风险＞10% 的患者，应当做盆腔 CT 扫描或 MRI（取决于机构的偏好和可行性）。[6][44]Prostate cancer: the Partin tables对于 PSA 升高但多次经直肠超声引导的穿刺活检结果为阴性的患者，也应考虑进行上述检查。[45]

对于更晚期疾病的患者，特别是承重骨出现转移病变的患者，需要进行骨科手术评估，以确定是否需要手术固定。

研究表明，与传统的影像学技术相比，18F-氟化钠正电子发射计算机断层显像/CT 扫描识别骨转移的敏感性和特异性均更高，并且依据放射性标记的胆碱，可以更早识别复发性和转移性疾病。[46]

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