治疗流程
请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同： 参见免责声明
对于原位黑素瘤（局限于表皮），建议的手术切缘为 0.5 cm。[90]5 年的生存率大约为 98%。没有必要行辅助或次级治疗。一些研究发现，0.5cm 的手术边缘对某些原位黑素瘤（高达50%）、尤其是恶性雀斑样痣是不足的。[91][92][93]以下选项可用来处理这种情况：
a）切缘为1cm的广泛切除[94]
b）认真评估切缘，分阶段切除。[85][86][154]分阶段切除皮肤黑素瘤是一个多步骤的过程，其中临床易见的肿瘤最先被切除。需精确明确所切组织的位置。切除的组织经永久石蜡切片处理、过夜后经由皮肤病理专家分析。包扎伤口，患者需在组织学检查结果明确后返回。若结果显示边缘清楚，创面即可修复。若残余肿瘤仍然存在，通过绘制组织图，完成对患者残余肿瘤的精确定位，且需要进行第二次切除。此过程一直重复至肿瘤边缘清楚时为止。分期技巧需要与皮肤病理医生认真沟通，并需要多次手术，但是具有组织保留和完整切缘分析以及可能复发率最低等优势
c) 莫氏手术。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
咪喹莫特局部外敷 : （5%）适用于患处，每周3~7次；剂量调整需咨询专业医生
对于以下情况的患者：不适宜手术治疗、拒绝手术或不能接受手术切除后所致的毁容，可选择下列治疗方式中的一种：放疗、冷冻、刮除术、电灼术、或外用免疫调节疗法（咪喹莫特）。鉴于这些治疗方式无法进行组织学分析，其不当治疗和迁延性疾病发生的危险更高。
咪喹莫特无标准剂量。
对于无淋巴结受累或转移的薄黑素瘤（Breslow厚度＜1mm）的患者，标准治疗为手术切缘为1cm的手术切除。[96]尽管区域蔓延的可能性不大，临床上扪及肿大淋巴结时，应及时对淋巴结行适当的组织学检查。
目前数据尚不支持对此类原发性黑素瘤进行常规的前哨淋巴结活检（SLNB）。对于Breslow厚度在0.75~1mm之间的黑素瘤，如果存在病理性不良特征时可考虑行前哨淋巴结活检（SLNB）。
围绕中等厚度肿瘤手术切缘的问题仍有许多争议。美国皮肤病学会建议厚度1~2mm的黑素瘤手术切缘为1cm，2~4mm厚的黑素瘤手术切缘为2cm。[97]美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议厚度为1.01~2mm的黑素瘤手术切缘为1~2cm；厚度为2.01~4mm的手术切缘为2cm。[96]
1~4mm厚的黑素瘤建议行前哨淋巴结活检（SLNB）。多中心选择性淋巴结病试验（MSLT）-1的亚组分析表明SLNB可为1.2~3.5mm厚的黑素瘤患者改善10年远期无病生存期和10年黑色素瘤特异性生存期（从患者随机分组至患者因黑色素瘤死亡的时间）。[71]前哨淋巴结的状态是预测生存期最重要且独立的预后因素。[98]
可通过阳性前哨淋巴结或临床可扪及、组织学证实的肿大淋巴结识别淋巴结转移。
若前哨淋巴结（SLNB）为阳性，患者可行治疗性淋巴结清扫术（TLND）。即将区域引流淋巴结完全切除。
肉眼可见的淋巴结转移可行TLND。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
伊匹单抗 : 向专科医师咨询药物剂量
辅助易普利姆玛可显著改善进行充分淋巴结切除术后Ⅲ期皮肤黑素瘤患者的无复发生存率。[112]这被批准在一些国家中使用。
如果可行的话，可开展一项临床试验，主要探讨淋巴结转移的III期黑素瘤患者的系统性治疗标准。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
干扰素α-2b : 2000万单位/每平方米体表面积静脉输注，每周连续5天，一共4周，之后以1000万单位/每平方米的体表面积皮下注射，每周3次，共48周
或
聚乙二醇干扰素α-2b : 6μg/kg皮下注射，每周1次，共8周，之后3μg/kg皮下注射，每周1次，共5年
两项meta分析数据证实干扰素治疗可致短期无复发的生存，[113][114]但只有一项研究报告了总生存率提高。[113] [ 
] 基于回顾性亚组分析，通常认为干扰素疗法可有效治疗有溃疡但无淋巴结转移的黑素瘤（IIC期）和有局部淋巴结微转移的黑素瘤（IIIA/B期）;然而，对于淋巴结疾病负担较大的患者亦可考虑该疗法。
在一项针对III期黑素瘤患者肿瘤切除后生存期的随机研究中，聚乙二醇干扰素α-2b可提高无复发生存期，但对改善总生存期的作用不大。[115]在3.8年的平均随访期内，应用干扰素治疗复发的风险比为0.82（95%CI 0.71-0.96；P=0.01）。亚组分析表明干扰素治疗对于显微镜下淋巴结转移及有溃疡的原发灶作用更大。[115]
如果潜在获益大于风险（包括明显的毒性），高风险淋巴结疾病患者（包括镜检/前哨淋巴结阳性患者）可以考虑辅助干扰素治疗。在世界的许多地区，干扰素不被视为标准治疗，这在当前大部分辅助性全身治疗试验（将安慰剂用作对照组）中有所体现。如果可行的话，可招募参加临床试验的患者。
中途转移，即III期（N2C）黑素瘤，是远离原发病灶但未到达局部淋巴结引流区的皮肤或皮下黑素瘤的成分。手术切除是首选的治疗方案。
将试剂直接注射至中途转移的病灶内可产生局部烧灼的作用，偶尔也可产生系统性宿主反应，导致未注射药物的转移性病灶亦可减少。已使用多种药物，包括卡介苗 (BCG) 和更近期使用的细胞因子（白介素 2、干扰素α和干扰素β）、韦利莫根（一种血脂复合物，又被称为 Allovectin-7）、talimogene laherparepvec（T-VEC，一种溶瘤病毒）和玫瑰红染料 (PV-10)。[121]将上述治疗方法与系统性治疗联用可能有帮助。
如果可行的话，可开展一项针对全身转移性疾病（IV期）患者系统性治疗的标准方案的临床试验。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
伊匹单抗 : 向专科医师咨询药物剂量
伊匹单抗是全人源性IgG1单克隆抗体，可阻断表达于抑制性T淋巴细胞上的细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）。这种相互作用导致抑制性T细胞的活性降低及抗肿瘤免疫的发生。[131]伊匹单抗可改善已治疗过的转移性黑素瘤患者的总生存期（平均10个月，但与自然病程相比每年都有10%的增加）[132]
在无症状脑转移的患者中临床疗效最好，而不需要使用糖皮质激素。[133]
毒副作用较为常见，且与免疫相关，包括皮炎、结肠炎、肝炎和内分泌功能障碍性疾病（如垂体功能减退），所以及时识别和处理毒副作用是很有必要的。伊匹单抗与达卡巴嗪联合使用导致毒性增加，且无额外疗效；因此此时应仅给予伊匹单抗。[134]
患有自身免疫性疾病病史者禁用。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
派姆单抗 : 向专科医师咨询药物剂量
或
尼鲁单抗 : 向专科医师咨询药物剂量
程序性死亡分子-1 (PD-1) 和程序性死亡分子配体-1 (PD-L1) 的抗体可阻止肿瘤细胞上表达的 PD-L1 与 T 细胞上抑制性 PD-1 受体的相互作用，从而促进抗肿瘤免疫力。有多个试验表明，两个抗 PD-1 的单克隆抗体（派姆单抗和尼鲁单抗）应用于易普利姆玛之前和之后均有活性，且在一线使用时优于易普利姆玛。[135][136][137][138][139]在几个国家，这些药物现在是标准治疗，通常用于易普利姆玛失败后，但在诸如澳大利亚等国家，它们可以在易普利姆玛之前给药。反应率大约为 40%（尽管 70% 的患者有一定程度的肿瘤消退），且生存率持久。肿瘤表达PD-L1可能是一项疗效重要的生物标志物;然而，PD-L1阴性的患者仍有反应产生。
其毒性也是免疫介导的，但比使用易普利姆玛发生频率更低或更轻。抗 PD-1 抗体更具特异性的毒性包括甲状腺炎、肺炎、肾炎和白癜风。
易普利姆玛和尼鲁单抗联用已在Ⅲ期试验中显示疗效优于易普利姆玛单药治疗，且疗效可能优于尼鲁单抗（但是，试验不足以证明这一点）。[139]通过联合治疗，反应率大约为 50%，但是毒性更明显，超过 50% 的患者经历了免疫相关的 3 到 4 级毒性。早期数据表明，从联合治疗中的获益优于尼鲁单抗单药治疗的患者，其肿瘤没有表达 PD-L1。现在这种联合治疗获准在多个国家使用。[140]其他联合使用细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA-4) 和抗 PD-1/PD-L1 抗体的试验正在进行中。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
达拉非尼 : 向专科医师咨询药物剂量
和
曲美替尼 : 向专科医师咨询药物剂量
或
维罗非尼 : 向专科医师咨询药物剂量
和
考比替尼 : 向专科医师咨询药物剂量
BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合用药已显示出优于 BRAF 抑制剂单药治疗的效果，现在正考虑用作标准治疗。[148][149][150]这一组合可提高反应率和生存率，并减弱皮肤毒性。使用达拉菲尼加曲美替尼和维罗非尼加考比替尼的反应率大约为 70%；中位无进展生存期大约为 1 年，中位总生存期大约为 2 年。联合治疗可降低皮肤 SCC 和其他皮肤毒性。其他 BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂（例如，encorafenib 加 binimetinib）的联用继续在早期临床试验中进行测试，但是毫无疑问，BRAF 抑制剂和 MEK 抑制剂联合治疗现在已是 V600 BRAF 突变黑素瘤的标准治疗。
尽管黑素瘤的全身治疗不断在改进，但大多数患者仍不能获得持久的疗效。条件允许时，全身性治疗的临床试验是全身转移性疾病患者的标准治疗，无论其接受的是几线治疗。
针对经选择患者组全部患者的治疗推荐
第一选择
达卡巴嗪
或
替莫唑胺
第二选择
卡铂
-- 和 --
紫杉醇
或
白蛋白结合型紫杉醇纳米微粒
截止到目前，全身性治疗对于黑素瘤仍是无效的。新型免疫疗法和靶向治疗现已在很大程度上取代了化疗，因此目前这些药物的作用有限。
化疗作用不大，但若无其他治疗方法可选择时，单药达卡巴嗪治疗已经被美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，尽管反应率只有10%~15%，并且无疾病进展存活期也并未得到真正改善。[125]
替莫唑胺，是一种口服的前体药物，与达卡巴嗪相比，可改善中枢神经系统渗透及提高无恶化生存期，但其反应率仍然较低，对长期生存期的作用尚未明确。[125]
细胞毒性药物联用比单独使用达卡巴嗪的反应率稍有增高，但却增加了毒副作用。另外，与单药应用比，增高的反应率并不能提高生存期。[126]与单独使用卡铂相比，索拉非尼、紫杉醇和卡铂联合使用并未改善总生存期，但卡铂的反应率（20%）比之前的达卡巴嗪高。[127]
最近III期临床试验中显示，白蛋白纳米粒结合紫杉醇（nab-paclitaxel）表现出比达卡巴嗪稍高的反应率和无进展存活期；[128]然而，总生存期的相关数据尚不成熟，该治疗方式也并不是临床医生选择的标准化疗方案。
参考当地医学专家指南确定药物剂量
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