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病因学

AML 的确切根本原因仍是未知的。然而，暴露于辐射、苯以及化疗药物的环境是 AML 的危险因素。[7][8][9]由于辐射、苯和烷化剂化疗，5 号和 7 号染色体异常在 AML 患者中有所增多。[7]在后一种情况下，治疗相关性 AML (therapy-related AML, t-AML) 通常在间隔 5 到 10 年后发生。拓扑异构酶 II 抑制剂（例如，依托泊苷、替尼泊苷和蒽环类药物，例如多柔比星）的既往治疗也可能会诱发 AML。这些肿瘤的特性为均存在累及 MLL 基因的 11q23 异常。[10]它们也可能与平衡易位有关，例如 t(15;17)(q22;q12) 和 t(8;21)。AML 也可继发于已有的血液系统恶性肿瘤，通常继发于骨髓增生异常综合征 (MDS)、慢性髓单核细胞白血病或骨髓增殖性肿瘤。

细胞遗传学与遗传异常

  • 在 AML 中，细胞遗传学异常包括不平衡缺失或损失（5q-/-5、7q- 或 -7 或 t8）、平衡易位（经常累及 11q23 的MLL、21q22的AML1、 17q21 的 RAR-α 和 16q22 的 CBF-β）或正常核型。正常核型常见于新发 AML 或 MDS 患者，但在 t-AML 或治疗相关性 MDS (therapy-related MDS, t-MDS) 患者中不那么常见。[11]t-AML 或 t-MDS 患者出现不平衡易位的频率高于原发性 AML 或 MDS 患者（分别为 40% 至 50% 和 15% 至 25%）。

  • 不论是否存在核型异常，特异性基因突变十分重要。导致增殖途径组成性激活的基因异常已被归类为 I 类突变，典型例子为 JAK2、FLT3、cFMS、cKIT 或下游信号通路（例如 KRAS、NRAS/BRAF 或 PTPN11）。通常，编码造血分化重要的转录因子的基因上的协同突变（II 类突变）可导致对分化的抑制。p53 肿瘤抑制基因的点突变是第三类异常，并且与复杂的核型以及与 MLL 和 AML1 基因的复制或扩增有关，且预后不佳。[12]在正常核型 AML 中，CEBPA（预后良好）、NPM（在缺乏 FLT3-ITD 时有利）和 FLT3-ITD（预后不良）的点突变可调节结果，在风险分层治疗中应予以考虑。[13][14][15]

  • 在急性早幼粒细胞白血病中，t(15;17) 易位可导致一种新的 PML-RAR-α 融合基因的形成。这种基因的存在是有意义的，因为可用它来监测残留病灶。

病理生理学

在 AML 中，不能分化为成熟的中性粒细胞、红细胞或血小板的原始细胞的累积可导致骨髓衰竭，这是最常见的死亡原因。由于原始细胞百分比与血细胞减少之间的关系不大，正常造血受抑制的原因为抑制性物质（例如趋化因子）的分泌，而不是正常骨髓被髓样原始细胞的物理性置换所致。[16]中性粒细胞减少可诱发重度感染，感染菌包括内源性需氧革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌、念珠菌和曲霉菌属。[17]中性粒细胞计数升高通常是治疗反应的最佳预测因子。通常当白细胞计数＞50,000/μL 时，可能会发生肺部或中枢神经系统浸润，并且原始细胞为单核细胞或在其表面表达 CD56 抗原。[18]

分类

世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 关于髓系肿瘤以及急性白血病的分类（2016 年修订）[1]

急性髓性白血病 (AML) 以及相关的肿瘤

AML 伴重现性遗传异常

  • AML 伴 t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1

  • AML 伴 inv(16)(p13.1;q22) 或 t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

  • 急性早幼粒细胞白血病 (APML) 伴 PML/RAR-α

  • AML 伴 t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A

  • AML 伴 t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214

  • AML 伴 inv(3)(q21.3;q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2, MECOM

  • AML（成巨核细胞）伴 t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1

  • AML 伴 BCR-ABL1（暂定性的疾病）

  • AML 伴突变型 NPM1

  • AML 伴 CEBPA 双等位基因突变

  • AML 伴突变型 RUNX1（暂定的疾病）。

AML 伴骨髓增生异常相关性变化 (AML with myelodysplasia-related changes, AML-MRC)

治疗相关的髓系肿瘤

AML，非特殊类型 (not otherwise specified, NOS)

  • 微分化型 AML

  • 未成熟型 AML

  • 成熟型 AML 急性髓性白血病患者的外周血涂片显示髓样原始细胞伴有奥氏小体[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性髓性白血病患者的外周血涂片显示髓样原始细胞伴有奥氏小体由 Drs K. Raj 和 P. Mehta 提供；经患者同意后使用 [Citation ends].

  • 急性粒-单核细胞白血病

  • 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性髓性白血病患者的外周血涂片可见成单核细胞[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 急性单核细胞白血病急性髓性白血病患者的外周血涂片可见成单核细胞由 Drs K. Raj 和 P. Mehta 提供；经患者同意后使用 [Citation ends].

  • 纯红系白血病

  • 急性巨核细胞白血病

  • 急性嗜碱性粒细胞白血病

  • 急性全髓白血病伴骨髓纤维化。

髓样肉瘤

与唐氏综合征相关的髓系增殖

  • 短暂性髓细胞生成异常 (transient abnormal myelopoiesis, TAM)

  • 与唐氏综合征相关的髓系白血病。

母细胞性浆细胞样树突状细胞瘤

不明细胞系急性白血病

  • 急性未分化白血病

  • 混合表型急性白血病 (mixed phenotype acute leukaemia, MPAL) 伴 t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1

  • MPAL 伴 t(v;11;q23.3); KMT2A 重排

  • MPAL，B/髓系，NOS

  • MPAL，T/髓系，NOS。

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