BMJ Best Practice

急性髓性白血病

治疗步骤

对于被视为足以耐受强化治疗方案的患者，化疗是一种首选治疗方案。理想情况下，患者应入组一项临床试验。与其他癌症一样，在化疗之前、期间以及之后，应制定相应的支持性治疗。

治疗目标

早期治疗的目标是达到完全缓解（骨髓形态学检查发现原始细胞＜5%）以及降低复发风险。长期目标是延长无病生存期和总生存期，使可能的治疗相关毒性降至最低。对于接受强化化疗治疗的年轻患者（年龄＜ 60 岁），治疗总体目标是治愈疾病。在老年患者中，主要目标为达到完全缓解，使患者的生活达到优质标准。

化疗：一般原则

治疗涉及使用多种药物以及在不同的治疗阶段的强化剂量化疗方案。治疗方案在治疗强度上的改变取决于肿瘤的类型、特定疾病特征以及患者适应治疗的能力。由于 AML 在老年人中占多数，年龄和承受强化化疗的体质有助于决定治疗方案。

国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 推荐将临床试验作为患者的最佳治疗选择。[54]这对老年患者来说尤其如此。对于被视为适合接受强化化疗的新发或继发性 AML 患者，推荐其参加国家临床试验。

NCCN: current trials at NCCN member institution clinical trials sites

AML

主要的治疗方案是化疗，具体来说，阿糖胞苷 + 蒽环类药物（例如柔红霉素或伊达比星）。 [ ] 总之，对于能够耐受强化化疗方案的患者（年龄通常但不仅限于＜60 岁），鉴于治愈的意图，强化化疗开始于诱导方案。

诱导治疗方案

诱导治疗的目的在于减少肿瘤负荷和恢复正常的造血功能。通常一个疗程就足以满足需求（虽然欧洲可能会采用两个疗程）。[55][56]

对于所有新确诊患者，推荐对其进行评估并转至参加临床试验。

如果患者不适合参加一项临床试验，可能会采用一个类似的诱导治疗方案（即阿糖胞苷 + 蒽环类药物），或可能联用米托蒽醌与阿糖胞苷。[57][58][59][60]

年龄在 60 岁以下患者中，这种疗法可使 70%-80% 的患者达到完全缓解。年龄在 60 岁或以上的患者中，其缓解率较低 (60%-70%)。[61]

诱导后/巩固治疗方案

治疗选择取决于复发的危险因素，例如就诊时细胞遗传学及 WBC 计数。

3 至 4 个疗程的治疗方案，包括较高剂量的阿糖胞苷 (higher doses of cytarabine, HiDAC) 单药治疗或与其他药物联用，例如米托蒽醌、依托泊苷或安吖啶。[62][63] 对于 65 岁以上的患者，巩固与强化化疗疗程的益处尚不明确。[64]

对于年龄＜60 岁的高危患者，可能会在一个疗程的巩固化疗之后或与之同时进行异体或自体（不太常见）干细胞移植 (stem cell transplant, SCT)。

对于采用诱导治疗方案达到完全缓解且年龄在 60 岁或以上的患者，可采用巩固联合诱导方案予以进一步治疗。[65]在临床试验中，也可以考虑采用低强度预处理的异体 SCT。

不能耐受强化化疗的患者

低剂量皮下注射阿糖胞苷是适用于不能耐受强化化疗患者的标准治疗方案。若适用，应提供低剂量皮下注射阿糖胞苷与一种新药进行比较的临床试验，或低剂量皮下注射阿糖胞苷与一种新药 + 低剂量皮下注射阿糖胞苷进行比较的临床试验。

不能耐受化疗的患者

最佳支持性治疗（例如补液、血液制品、感染的治疗、去白细胞措施、肿瘤溶解综合征的治疗、症状缓解）可能更适合不能耐受化疗的患者。[54]

难治性或复发性疾病

50% 的患者会发生疾病复发，但这些患者中的 50% - 60%经挽救性化疗后可以实现第二次缓解。这种再诱导化疗反应的重要预测因素为年龄、核型、首次缓解持续时间和是否存在既往接受干细胞移植 (SCT) 的病史。[66]

在可能的情况下，患者应入组一项临床试验。在经挽救性化疗（通常为较高剂量的阿糖胞苷与其他药物联用）达到缓解的较为年轻的和健康的患者中，应采用异体 SCT，以降低复发的风险。

患高危疾病的老年患者或已经历过首次缓解的老年患者可在临床试验中接受降低强度预处理移植或新的治疗方法。此组患者的进一步治疗选择为最佳支持性治疗。如果复发发生在 6 个月之后，可能会考虑采用原始诱导疗法来治疗所有患者。

急性早幼粒细胞白血病 (acute promyelocytic leukaemia, APML)

针对 APML 的化疗方案不同于那些针对 AML 的方案。

诱导治疗方案

标准诱导疗法包括维 A 酸（又称为全反式维甲酸 [all-trans-retinoic acid, ATRA]）联合基于蒽环类药物的化疗（例如，伊达比星、柔红霉素）。
ATRA + 三氧化二砷是适用于不能耐受蒽环类药物的患者的一种替代方案。[67]已经在所有风险组（低、中、高）的 APML 患者中对该方案进行了研究，结果表明，在生存率及生活质量方面，该方案与 ATRA 联合化疗的效果相当，但前者的血液学毒性较小，且复发率较低。[68][69][70]
一旦怀疑此诊断，即可尽快开始 ATRA 治疗，以便降低相关的凝血障碍，一旦确诊，即开始附加化疗。

巩固治疗方案

采用类似诱导治疗的方案。对于高复发风险的患者（例如就诊时 WBC 计数＞100,000/μL），阿糖胞苷可添加到该方案中。
ATRA + 三氧化二砷是适用于不能耐受蒽环类药物的患者的一种替代方案。[67]

维持治疗方案

通常包含 ATRA + 抗代谢疗法（即甲氨蝶呤+巯嘌呤）持续治疗 1 至 2 年。随着巩固后密切分子监测的进行，维持治疗的作用现正在面临挑战。[71][72]在某些国家/地区，例如在英国，不再使用针对 APML 的维持治疗。

难治性或复发性疾病

PML/RAR-α 融合基因的分子监测被推荐用于指导治疗。
对于巩固或维持治疗后的复发性/难治性疾病患者，有必要给予进一步的治疗，以实现分子学阴性结果。最佳可用治疗选择为在三氧化二砷后使用 SCT。[66]
应将患者转至 SCT 中心，取决于其在巩固治疗结束时的微小残留病状态，应安排其接受自体（微小残留病阴性）或异体（微小残留病阳性） SCT。在不适合进行 SCT 的患者中，可能会继续使用砷剂治疗。

ATRA 或 APML 分化综合征

ATRA 治疗可导致 ATRA 综合征。其特点为发热、体液潴留和 WBC 升高 (＞10,000/μL)。应监测患者的缺氧、肺浸润和胸腔积液情况。
三氧化二砷治疗可能会产生类似的综合征，称为 APML分化综合征。
立即采用地塞米松，并暂时停用 ATRA 或三氧化二砷，即可改善这些综合征，直到症状消退后，才可恢复停用药物。

中枢神经系统 (CNS) 受累

在疑似中枢神经系统受累的 AML 或 APML 病例中应进行脑脊液检查 (CSF) （即就诊时 WBC 计数和单核细胞系升高或出现神经系统症状和体征）。在疑似中枢神经系统疾病的患者中，在诊断性腰椎穿刺时应给予鞘内注射阿糖胞苷。如果确认有浸润，应鞘内注射阿糖胞苷，每周 3 次，直至脑脊液正常为止，然后每两个星期注射一次，直到巩固治疗完成为止。

支持性治疗

与其他癌症一样，在所有治疗和预防相关并发症的患者中，在化疗之前、期间以及之后应制定相应的支持性治疗。这些并发症既可以是恶性肿瘤的直接后果，也可能与所使用的治疗有关，例如化疗。一旦做出拟诊或新的诊断，应在转诊行确诊治疗之前尽快开始支持性治疗。对于不能耐受化疗的患者，也推荐将最佳支持性治疗作为其唯一的治疗。[54][73]

补液

患者应开始补液（使用利尿和尿液碱化）。需要快速纠正电解质异常。根据电解质的异常，采用碳酸氢盐或静脉补液。

急性肿瘤溶解综合征 (Acute tumour lysis syndrome, ATLS)

可能是由于肿瘤细胞分解所致的自发现象或由化疗期间的肿瘤细胞坏死所致，急性肿瘤溶解综合征在高白细胞血症患者中更有可能出现。
别嘌呤醇和拉布立酶 (rasburicase) 均为首选治疗。拉布立酶能迅速逆转高尿酸血症，且是高白细胞血症或肾功能受损患者、ATLS 患者或不能耐受口服疗法患者的首选治疗。[74]
在整个治疗阶段，特别是在诱导治疗期间，可能需要持续的治疗。

白细胞增多

白血病进展的结果。高白细胞血症通常定义为 WBC 计数＞100,000/μL，并被认为是一个不良的预后因素。
在具有高疾病负荷的患者（即 WBC 计数＞100,000/μL）中，推荐在化疗之前使用羟基脲以去白细胞。其目标达到细胞减灭术的效果，使 WBC 计数下降至约 30,000/μL。
在较少情况下，如果 AML 患者有症状且白细胞计数非常高，可能需要进行紧急白细胞去除术，但对于 APML 患者，不作为常规推荐治疗。[54]

输血

根据所有患者的症状和血细胞计数，可能需要进行红细胞 (RBC) 和血小板输血。[73]特别是在 APML 的急性期，患者存在显著凝血障碍的风险。
血小板计数需维持在 50,000/μL 以上，且通过输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀剂使活化 PTT 和纤维蛋白原水平恢复到正常水平。

感染

对于有发热性疾病的患者，需要接受检查并给予适当的抗生素或抗感染药物治疗。
对于正在进行强化化疗的患者，可适当采用某些形式的中央静脉通路，例如希克曼导管 (Hickman catheter)。

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