BMJ Best Practice

肌萎缩侧索硬化

诊断步骤

根据出现上运动神经元 (UMN) 和下运动神经元 (LMN) 的体征，疾病逐渐进展，并排除其他可以解释这些表现的疾病后，可作出诊断。 ALS 的诊断主要基于临床标准。全面的病史和查体是诊断过程的核心，必要时可通过电生理学检测为隐匿性LMN受累提供证据。

与 ALS 有关联的危险因素包括遗传倾向或家族史以及年龄超过 40 岁。通常表现为上运动神经元 (UMN) 和下运动神经元 (LMN) 同时受累的症状和体征，初始可累及神经轴的任何节段（即，颅部、颈部、胸部或腰骶部），然后通常进行性蔓延至邻近区域，无缓解、加重或稳定期。

在阐明症状进展之后，获得相关的疾病家族史数据十分重要。家族性 ALS 约占全部 ALS 病例的 5% 至 7%，其余为散发性病例。[21][22]

ALS 表现为某一神经轴节段的 UMN 和 LMN 同时受累的症状和体征。这些临床特征可能累及四肢、中轴肌、延髓和呼吸肌。

UMN 体征包括：

虚弱
痉挛状态
反射亢进和其他病理反射（通常在检查中发现）- 巴宾斯基征（刺激足底外侧面，引起足母趾背屈，通常伴其余四趾扇形展开）、交叉内收肌反射（敲击置于股骨内侧髁或内踝的手指，引起股内收肌收缩）或下颌反射（叩诊置于患者下颌上的手指，患者下颌放松并轻微张开）。

LMN 体征包括：

因此，患者可能出现四肢和/或中轴肌无力，伴随受影响神经轴节段的相关反射亢进。或者，患者可能会表现呼吸功能障碍（即呼吸困难或端坐呼吸），例如，吞咽困难、构音障碍、多涎和假性延髓情绪。额颞叶痴呆症状可能在 ALS 诊断之前出现，或在病程期间发生。

鉴于 ALS 是一项临床诊断，有两个原因支持进行实验室和/或放射学评估。第一个原因是排除表现与 ALS 相似的疾病，包括仅影响运动神经的神经病，或由于脊髓和神经根受压引起 LMN 与 UMN 同时受累。

神经影像学检查主要用于排除这类疾病：在所有患者未出现延髓异常的病例中，需要进行颈部、胸部和腰椎成像；对脑部成像可有助于排除有关延髓症状的替代诊断。[40]
进行神经传导研究以评估类似 ALS 的周围神经病的可能性。
运动传导速度严重减慢或发现运动神经存在传导阻滞，提示可能存在其他病因，可除外 ALS 的诊断。[41]
若神经传导检查提示可能存在周围神经病，则需要进行血液检测以测定维生素 B₁₂ 水平及是否存在特定的抗体，例如抗 GM1 抗体、乙酰胆碱受体抗体和电压门控钙通道抗体。
在极其罕见的情况下，传染病可能会与 ALS 相似；有时需要进行腰椎穿刺术来排除此类疾病。
如果考虑 CSF 分析，应包括细胞学常规研究。
如果存在暴露史，可考虑进行 HIV 检测，如果存在恶性肿瘤病史，可增加副肿瘤抗体组。
由于 ALS 中去神经支配肌肉的原因，肌酸激酶最大可能增高至 1000 单位/L。更高的水平提示替代诊断。

实验室评估的第二项作用是检测临床未受影响的的肢体是否存在LMN受累。

为此目的应进行肌电图 (EMG) 检查。这种检查应仅限于未能发现明显症状或体征的四肢。临床上未受影响的四肢或肌肉的 EMG 可能显示 LMN 疾病的存在，对于临床表现局限于 1 或 2 只肢体的患者有诊断意义。
异常发现包括存在肌纤维颤搐或肌束震颤，以及增大、延长和多相波增加的运动单位，提示慢性轴索丢失及随后的代偿性神经再支配。
若初始结果不明确，可进行包括重复神经电刺激和单纤维 EMG 的附加电生理诊断检测。
感觉神经传导检测应该正常。[42][43]

基因检测通常仅考虑用于具有 ALS 阳性家族史，且要求进行检测的患者。

C9orf72 突变占家族性 ALS 的 30%-40%，SOD1 突变占 15%-20%，TARDBP 和 FUS 突变各占 5%。US National Library of Medicine: amyotrophic lateral sclerosis

进行任何检测之前，应给予遗传咨询，因为根据生命中后期可能出现的疾病而制定生育计划决策，常常是有问题的。可以在适当的咨询后对患者进行筛查，以探讨他们是否可纳入基因靶向治疗的早期临床试验。

几乎从不为诊断 ALS 而进行肌肉活检。活检仅能提供单一位点的疾病信息，而 ALS 却以弥散分布为特征，而且活检收集到的信息并不强于同一块肌肉的肌电图评价所提供的信息。

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