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病因学

在 7%-38.5% 诊断为结节性多动脉炎 (PAN) 的患者中，乙型肝炎病毒 (HBV) 感染被认为是根本病因。[15][20][21] 由于乙型肝炎病毒的疫苗接种以及改良的血液制品筛查技术，HBV 相关结节性多动脉炎 (PAN) 的患病率近年已经降低。[15][22] 这种情况在法国尤为突出，HBV 相关 PAN 的比例由 20 世纪 70 年代的 38.5% 下降到 1997-2002 年期间的 17.4%。[19]

其他患者中的病因学尚不清楚。 研究人员认为遗传因子、感染源以及环境因素很重要，但尚无确凿证据。[10] 免疫抑制治疗对特发性结节性多动脉炎有效表明免疫机制参与。

病理生理学

HBV 相关结节性多动脉炎 (PAN) 的血管炎发生机制可能包括复制病毒或者免疫复合物沉积直接损伤血管。 免疫复合物的沉积会导致补体级联激活引起炎症反应，导致血管壁继发性损伤。 血管炎通常发生于乙型肝炎病毒感染后的最初几个月，这可能是感染的早期特征。

免疫复合物在特发性结节性多动脉炎中的作用尚不明确。 证据显示内皮细胞功能异常、炎性细胞因子和黏附分子表达增加。 炎性病变通常出现在血管分叉处，可能因为这些部位黏附分子增多或者只是流体静力的结果。

无论任何诱因，结果是中小型动脉的灶性和节段坏死性炎症。 这将导致炎症部位内膜增生，继而形成血栓。 从而出现累及动脉所供血器官或组织的局部缺血或梗死。 动脉瘤可出现在活动性病灶部位，其形态外观导致了“结节”一词的诞生。 最常累及的系统包括末梢神经、皮肤、肌肉骨骼系统、消化道系统、肾脏系统、心脏以及产道。[23][24]

分类

美国风湿病学会结节性多动脉炎分类标准（1990 年）[3]

该标准适用于在已知的原发性系统性血管炎范畴内对结节性多动脉炎 (PAN) 患者进行分类。 该标准不能鉴别结节性多动脉炎 (PAN) 和显微镜下多动脉炎 (MPA)；这两种疾病均涵盖于 PAN 术语下。 须满足以下 10 条标准的 3 条：

  • 体重下降≥ 4 kg

  • 网状青斑

  • 睾丸疼痛或触痛

  • 肌痛、无力或下肢触痛

  • 单神经病或多发性神经病

  • 舒张压＞ 90 mmHg

  • 尿素或肌酸酐水平升高

  • 乙型肝炎病毒 (HBV) 感染阳性

  • 动脉造影异常

  • 活检提示中小动脉血管多形核白细胞浸润。

该标准的灵敏度为 82.2%，特异性为 86.6%。[3] 这一结果是根据用于制定此标准的队列计算得出，尚未进行前瞻性验证。美国风湿病学会结节性多动脉炎分类标准（1990 年）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 美国风湿病学会结节性多动脉炎分类标准（1990 年）改编自 Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990;33:1088-1093 [Citation ends].

关于 ANCA 相关性血管炎和结节性多动脉炎分类用于流行病学研究的欧洲药品管理局 (EMA) 算法[4]

这是一种逐步将疾病定义和分类标准应用于抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎和 PAN 的算法。 该算法有用是因为 ACR 分类标准未涵盖 MPA （ACR 将 MPA 作为 PAN 的一部分），而在教堂山共识会议 (CHCC) 的定义中 PAN 和 MPA 是不同的疾病，且证据表明两者在发病机制、器官受累、复发倾向及预后方面有不同的临床表现。[5] 在 CHCC 定义中，PAN 是严格意义上的中等血管病变，而 MPA 主要是包括肾小球肾炎和肺毛细血管炎的小血管病变。[2]

  • 具有 ANCA 相关性血管炎或 PAN 临床诊断的患者可采用该算法。 在此算法中，PAN 是一个排除性诊断。

  • 第一步是确定患者是否满足[6] Lanham 或 ACR 关于[7] Churg-Strauss 综合征 (CSS) 的标准。如果符合，则归类为患有 CSS。

  • 如果不符合，则下一步依据直接的组织学证据或者恰当的替代标记物[8] 和阳性 ANCA 结果确定患者[2] 是否满足肉芽肿病伴多血管炎 (Wegener’s) (GPA) 的 ACR 标准或 CHCC 定义。如果患者满足这些标准，则归类为 GPA。

  • 否则，则判断患者是否符合 MPA 定义。[2] 可通过小血管炎或肾小球肾炎的组织学特征，并且无 GPA 替代标记物，或者具有肾小球肾炎替代标记物以及阳性 ANCA 结果的组织学特征进行确定。

  • 仅当 CSS、GPA 和 MPA 已被排除的情况下，方可诊断 PAN。

若要符合 PAN 的定义，必须具备与诊断一致的组织学或血管造影特征。 其他情况的患者确定为不可归类。

法国血管炎研究小组 (FVSG) 提出结节性多动脉炎的诊断标准[9]

法国血管炎研究小组 (FVSG) 提出一组预测性项目作为诊断标准的模式。 这些项目来源于确诊的血管炎患者，而非未经鉴别诊断的患者，因此该建议是分类标准的另一种形式。

在该队列中，有 8 个变量有助于将 PAN 与其他血管炎区分开来。 3 种阳性预测项目和 5 种阴性预测项目来源于949 名患有已知血管炎的队列，其中 262 名确诊为PAN。

阳性预测项包括：

  • 乙型肝炎病毒感染阳性

  • 动脉造影异常

  • 单神经病或多发性神经病。

阴性预测项包括：

  • 存在抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)

  • 哮喘

  • 耳、鼻、喉体征

  • 肾小球病

  • 冷球蛋白血症。

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