BMJ Best Practice

治疗步骤

对于与乙型肝炎病毒 (HBV) 感染无关的结节性多动脉炎 (PAN)，应予以与其他血管炎大致相同的方案治疗，如免疫抑制治疗，重点是早期积极治疗，特别是在严重疾病中。

HBV 相关 PAN 的治疗方法不同，因为虽然免疫抑制可控制血管炎，但同时也与病毒复制增加有关。 在短期的积极免疫抑制结束后，进行血浆置换和抗病毒治疗。

5 因子评分

这一评分可预测 PAN 的生存率。[18] 1 分或以上表明预后不良，应确保进行更积极的治疗。

这 5 个因子每个计 1 分。其包括：

  • 每日尿蛋白大于 1 g

  • 肌酸酐大于 120.5 mmol/L（大于 1.58 mg/dL）

  • 心肌病

  • 胃肠道症状

  • CNS 受累。

非 HBV 相关 PAN

主要目标是控制血管炎活动，防止疾病发展至威胁器官和生命。 免疫抑制是治疗的主要手段，防治和检测相关的并发症是关键。

PAN 死亡率在第一年之内较高，58% 至 73% 的早期死亡由未控制的血管炎所致。[52][53][54] 因此，应及时积极地治疗 PAN，特别是对重症患者（5 因子得分≥1的患者）。大多数临床试验将不同类型的原发性小血管炎（例如 PAN 和 Churg-Strauss 综合征）一起研究。采用这种研究方法是因为这些疾病相对少见。[54]

针对非 HBV 相关 PAN 的临床试验表明环磷酰胺联合皮质类固醇治疗可降低复发率，但对于10 年死亡率无影响。证据 B 然而，一项关于 278 例患者的回顾性分析表明，对于 5 因素评分≥2 的患者，与单用皮质类固醇相比，环磷酰胺联合皮质类固醇治疗能显著提高生存率。证据 B

一项对 5 因子评分≥1的患者给予口服皮质类固醇激素并逐渐减量的研究，目标是在 15 至 18 个月内撤停激素。 皮质类固醇激素静脉冲击后联合静脉环磷酰胺治疗，这有利于加速口服皮质类固醇激素逐渐减量。

环磷酰胺静脉冲击治疗是首选疗法，因为其与口服治疗具有相同疗效；证据 B 并且还能减少环磷酰胺暴露总量和不良反应。证据 B 应在使用环磷酰胺前行结核病筛查。[58][59] 应讨论环磷酰胺导致不孕的风险，提供如卵母细胞和精子冻存等选择，但在实践中，对于严重疾病的病例，很难实现这些选择，[58] 因为通常在安排获取卵母细胞和精子之前，就需要开始治疗。

与单独使用皮质类固醇或者皮质类固醇联合环磷酰胺相比，证据 B 未发现血浆置换可减少复发或改善死亡率。证据 B 在预后不良评分差（即 5 因素评分≥1）的患者中，环磷酰胺的输注次数似乎存在影响。与 6 次输注的患者相比，12 次输注的患者复发率显著降低（风险比为 0.44，P=0.02）。证据 B

初始治疗使用环磷酰胺 3 至 6 个月后，使用硫唑嘌呤、[63][64]来氟米特[65] 或甲氨蝶呤[66] 或甲氨蝶呤的维持治疗对 ANCA 相关性血管炎有效。同样，该治疗尚未证明对 PAN 特异有效，证据 B 但关于 ANCA 相关性血管炎的结果可外推至 PAN，这使得使用环磷酰胺的替代药物进行维持治疗成为一种可能的治疗选择。[58]

对于复发加重（定义是发生生命或器官受到威胁的疾病）的患者，应重新开始使用环磷酰胺，以达到缓解目的。

5 因子评分为 0 的患者预后较好，可单独用皮质类固醇激素治疗（即无需使用环磷酰胺），但是该治疗与 12%的死亡率相关。[67] 在抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关性血管炎中，甲氨蝶呤可代替环磷酰胺，有效地诱导缓解病情不严重的患者。[68][69][70] 然而，在 PAN 并无此类试验。

HBV 相关 PAN

对 HBV 相关 PAN，应采用与其他原发性系统性血管炎不同的治疗。 这是因为其发病机制不同于典型的 PAN，而是与免疫复合物相关，且由持续的病毒复制驱动。[71] 过去均采用免疫抑制治疗，这可控制血管炎但也促进病毒的持续复制，[13] 但也促进病毒的持续复制，并因此导致 HBV 感染的长期性和严重程度增加。[72][73][74] 持续的病毒复制是 HBV 感染预后不良的一种特征，是肝硬化和肝细胞癌的高危因素。[75][76][77]

目前采用积极的免疫抑制治疗方案，起始可予以口服大剂量皮质类固醇激素 2 周，以减少控制不良的血管炎对终末器官的损伤。

然后使用血浆置换治疗去除免疫复合物。[78]

在此阶段，联合抗病毒疗法以降低病毒载量，从而降低产生免疫复合物的驱动力，暂停病毒复制，并完成血清转化。[19][79][80] 首选的抗病毒药物是拉米夫定，该药对慢性乙型肝炎的血清转换有效，可口服使用。[81] 一项观察性研究表明 90% 的患者在 6 个月内达到临床缓解，66.7% 的患者在 9 个月内完成了从乙型肝炎病毒 e 抗原 (HbeAg) 阳性到乙型肝炎病毒 e 抗体 (HbeAb) 的血清转化。证据 C 据报道，完成血清转化的患者可被治愈。[79] 因该病少见，尚无随机对照试验。[19]

如果 PAN 复发，应评估 HBV 状态，如果阳性，则需要在 PAN 治疗前根除。 治疗医师应与当地肝病学家会诊，寻求关于替代抗病毒疗法的建议，而不是简单地重复拉米夫定的疗程。

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