BMJ Best Practice

诊断标准

巴塞罗那肝癌分期 (BCLC)[45]

美国肝病研究学会 (American Association for the Study of Liver Diseases) 和欧洲肝脏研究协会 (European Association for the Study of the Liver) 肝癌临床实践指南支持 BCLC 分期系统。这个系统在评定癌症分期时考虑了肿瘤负荷和肝功能状态以及总体的躯体健康状况。BCLC 分期系统还将每个分期与治疗方法关联在一起，并根据既往研究估计了预期寿命。[46]

BCLC 分期系统包含以下评估：体力状态检测、单个或多个的肿瘤、血管侵入、门静脉高压、肝脏储备功能（胆红素）和 Child-Pugh 评分。

这个系统用于确定疾病分期、治疗和预后：[46]

  • 0-极早期

    • Child-Pugh A，PS 评分 0 分，单个病变<2 cm，门静脉压力和胆红素正常

    • Child-Pugh A，PS 评分 0 分，单个病变<2 cm，门静脉压力和胆红素升高

  • A-早期：

    • Child-Pugh A-B，PS 评分 0 分，单个病变<3 cm，门静脉压力/胆红素水平正常

    • Child-Pugh A-B，PS 评分 0 分，单个病变<3 cm，门静脉压力/胆红素水平增高

    • Child-Pugh A-B，PS 评分 0 分，3 个或 3 个以下的病变（每个小于 3 cm），门静脉压力/胆红素水平升高，无伴随疾病

    • Child-PughA-B，PS 评分 0～2 分，3 个或 3 个以下的病变（每个小于 3 cm），门静脉压力/胆红素水平升高，有伴随疾病

  • B-中期：Child-Pugh A-B，PS 评分 0～2，大的多结节病变

  • C - 晚期：Child-Pugh A-B，或者体力状态评分 1-2，或者门静脉侵犯，或肝外转移

  • D-终末期：Child-Pugh C 级或 PS 评分 3～4。

意大利小组肝癌评分系统 (CLIP)[47]

CLIP 评分是根据 4 个特征计算而来的，每个特征可得 0、1 或 2 分：

  • Child-Pugh 分级（A、B 或 C）

  • 肿瘤形态学

  • 门静脉血栓的形成及程度

  • 血清甲胎蛋白 (AFP)。

累计的 CLIP 评分在 0～6 之间。

分值越高预后越差，CLIP 对于选择进展期肝癌的治疗策略是有帮助的。

该评分系统对于早期肝癌不适用。另外 CLIP 评分 4，5，6 分之间预后差异无统计学意义。

CLIP 评分临床不适用，在美国不用该评分系统。

美国肝病研究协会 (AASLD) 临床实践指南诊断标准[40][46]

下列诊断建议来自最新的 AASLD 肝癌临床实践指南，发表于 2010 年：

  • 如果对肝硬化进行超声筛查时发现多个＞1 cm 的结节，应当使用 4 相多层螺旋 CT 扫描或动态造影增强 MRI 进一步检查。如果是典型的肝细胞癌 (HCC) 表现（即：在动脉期血管灌注增强，在门静脉或延迟期减弱），应当按照肝细胞癌治疗该病灶。

  • 如果结果没有特征性，或血管特征不典型，应当使用其他影像学方法进行第二次造影增强检查，或对病变进行活检。

  • 应当由病理专家评估小病灶的活检标本。不是明显为肝细胞癌的组织应当使用所有可用的标志物染色，包括 CD34、CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3、HSP-70 和谷氨酰胺合成酶，以便改善诊断准确性。

  • 如果患者的活检结果提示肝细胞癌阴性，应当每隔 3 至 6 个月通过影像学随访病灶，直到结节消失、增大或显示肝细胞癌的诊断特征。如果病灶增大，但肝细胞癌的特征仍不典型，建议重复活检。

  • 超声检测发现的＜1 cm 的结节应当每隔 3 至 6 个月通过超声检查监测。如果在长达 2 年期间没有生长，可以转为常规监测。

（请注意：根据最新的 AASLD 2010 年指南，不再推荐血清甲胎蛋白作为常规的肝癌诊断检测。）

米兰标准[48]

肝移植是肿瘤负荷有限的肝癌患者的标准治疗选项。实际上，在肝功能差因而无法接受其他形式肝癌治疗的肝硬化患者中，这可能是唯一的治疗选项。经过最充分验证、普遍接受的标准是米兰标准，该标准将局限期肝癌定义为最大为 5 cm 的孤立病灶或最多为 3 个病灶且每个病灶小于或等于 3 cm，没有血管侵犯，也没有肝外转移。

加州大学旧金山分校 (University of California San Francisco) 扩展标准[49][50]

加州大学旧金山分校开发了选择肝癌患者进行肝移植的扩展标准。该标准使用的临界值为单个病灶最大直径为 6.5 cm 或 2 至 3 个病灶且每个最大为 4.5 cm，肿瘤总直径最大为 8 cm。

美国器官分配网/器官获取和移植网络 (United Network of Organ Sharing/Organ Procurement and Transplantation Network, UNOS/OPTN) 针对等待肝移植者的肝癌诊断标准

UNOS/OPTN 有自己的肝癌诊断标准和分类系统，开发目的是在肝癌患者中进行 MELD 特例自动评分。Organ Procurement and Transplantation Network: liver & intestine allocation calculators除了在动态造影增强 CT 或 MRI 扫描时动脉期增强和门静脉/延迟期减弱外，存在假包膜或肝脏结节生长也包含在诊断标准中。在这个系统中，OPTN 5 类病灶被认为是肝癌，且符合米兰标准的 5A 或 5B 类病灶符合自动 MELD 特例评分：

  • 5A 类（必须符合所有标准）：动脉后期或门静脉期影像上单个结节≥1 cm 且＜2 cm；在肝动脉后期造影增强明显；在造影增强后期出现减弱，且在迟发期外周边缘出现增强（包膜或假包膜）；活检。

  • 5A-g 类（必须符合所有标准）：动脉后期或门静脉期影像上单个结节≥1 cm 且＜2 cm；在肝动脉后期造影增强明显；根据间隔 6 个月的连续 CT 或 MRI 影像，肿块增长 50% 或更多。

  • 5B 类（必须符合所有标准）：动脉后期或门静脉期影像上单个结节≥2 cm 且≤5 cm；在肝动脉后期造影增强明显；在造影后期出现减弱，或外周边缘出现增强（包膜或假包膜）；根据间隔 6 个月的连续 CT 或 MRI 影像，肿块增长 50% 或更多（OPTN 5B-g 类）。

  • 5T 类：既往对肝细胞癌进行局部治疗；在既往的 UNOS 5 类病灶部位存在任何残余病灶或灌注缺损。

  • 5X 类：病灶符合肝细胞癌的影像学标准，但单个结节＞5 cm，或多个结节＞3 cm（不适合自动特例评分）。

终末期肝病模型 (MELD) 评分[51]

应用血肌酐、总胆红素和 INR 实验室数值的数字化评分，基于客观标准来评价等待肝移植患者死亡的风险。

MELD 评分是评价肝硬化患者肝癌肝切除的术前病死率和长期生存率的较强预测指标。[52]

根据疾病的严重程度 MELD 评分在 6～40 分之间。分数越高预后越差。

这种计算得来的 MELD 评分对等待肝移植的肝癌患者不适用，因为很多肝癌患者很少肝功能异常。因而，计算的 MELD 评分不适用于这些肝癌患者。UNOS 因此基于分配的 MELD 评分而不是计算得到的 MELD 评分为肝癌患者制定了肝移植的排队等待政策，在这个政策中用到了肿瘤的大小和肿瘤的范围。这个政策会接受定期审查，最后修订日期为 2015 年 10 月。在这个最新修订版中，符合米兰标准的 OPTN 5A/5B 类肝癌患者“在前 3 个月必须以计算的 MELD 或 PELD 评分注册（初次申请），只要等候患者继续符合政策标准，可以在第一次 3 个月延长期继续注册。在 6 个月时（第二次延长），MELD 等候患者将得到 28 分的评分，PELD 患者将得到 34 分的评分。”在随后的延长期，将增加额外的分数，直到最大封顶分数 34 分。这与先前的自动 MELD 特例评分不同，在特例评分中，在初次申请时，无论计算的 MELD 评分为多少，患者得到的 MELD 评分均为 22 分。Organ Procurement and Transplantation Network: MELD score calculator[51]

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