BMJ Best Practice

一级预防

风湿热的一级预防是指针对 A 族链球菌咽炎进行适当和及时的抗生素治疗。推荐在风湿热/慢性风湿性心脏病高危人群中，以及可能有风湿热个人危险因素的个体（例如风湿热家族史）中加以应用。在开始出现咽痛症状的 9 日内，口服或肌内注射青霉素通常可预防急性风湿热的发生。[40][41]

在治疗儿童急性链球菌性咽炎患者时，更短疗程的口服抗生素可能与 10 日标准疗程的口服青霉素疗效相当。[42]

然而，并没有关于使用更短疗程预防风湿热的数据。

一项纳入基于社区的一级预防项目研究的 meta 分析显示，急性风湿热风险下降 59%。[43] 然而，该 meta 分析纳入的 6 项研究中仅有 1 项是随机对照试验，而该研究并未发现疗效具有统计学意义。[44] 2011 年，新西兰实施了一项围绕咽痛病例发现进行的全国大规模风湿热预防项目。该项目推出了一系列干预措施，包括在学校中进行咽痛治疗，至 2018 年 6 月，首次诊断为风湿热的患者人数下降了 5%。[45] 研究人员发现在某个高风险地区的 5-13 岁人群中，风湿热发病率从 88/100,000（95% 置信区间为 79-111）降至 37/100,000（95% 置信区间为 15-83），下降了 58%。[46]

在低收入和中等收入国家，急性风湿热很常见，一些专家断言，因为成本巨大，目前尚不能推荐强化喉咙痛监测和治疗项目作为协作性公共卫生项目。[47] 然而，在有可行性的机构中，应继续促进咽喉痛的检查和治疗。

二级预防

长期管理的重点是保证对二级预防的依从性。二级预防临床有效且成本效益好。[102][103]

世界卫生组织 (WHO) 将风湿热的二级预防定义为“对于既往有风湿热发作，或者确诊风湿性心脏病的患者，持续应用特定的抗生素。目的是预防 A 族链球菌在上呼吸道定植或感染以及风湿热反复发作。”[1]

最有效的抗生素是青霉素，最有效的给药方法是每 3-4 周肌内注射长效苄星青霉素。[96][97]

肌内注射苄星青霉素可使链球菌性咽炎减少 71%-91%，并使复发性风湿热减少 87%-96%。[97]

二级预防可以降低风湿性心脏病的临床严重程度和死亡率，如果患者能坚持 10 年以上，则能使风湿性心脏病逆转约 50%-70%。[94][95] 国际上认可的苄星青霉素剂量与急性发作期间根除链球菌的使用剂量相同。[1][104] 不同的权威机构推荐的肌内注射频率和二级预防持续时间有所不同。WHO 并未特别指定注射频率应每 3 周或每 4 周一次。一些专家建议对高风险患者（中度到重度心脏炎或有急性风湿热的既往突破病例）应每 3 周注射一次，因为有证据表明，这种方法能减少急性风湿热的复发次数。[105] 二级预防治疗的持续时间是由多个因素决定的，包括年龄、自上次急性风湿热发作以来的时间和疾病的严重程度。推荐的预防治疗持续时间也在不同的临床指南中存在差异。[1][49][99][100] 对于未确诊的全心炎患者，WHO 和印度指南推荐二级预防持续至最后一次发作后 5 年，或直至 18 岁（以时间较长者为准），[1][100]而澳大利亚和新西兰的指南推荐，对于所有风湿热患者，包括那些未患全心炎的患者，至少要进行 10 年的预防治疗或直至 21 岁，以时间较长者为准。[49][99] 对于患有全心炎（轻度二尖瓣反流或治愈的全心炎）的患者，WHO 推荐二级预防持续到最后一次发作后 10 年或直到 25 岁（以时间较长者为准）。对于患有中度或重度瓣膜病的患者，包括已接受或需要进行瓣膜手术的患者，WHO 推荐终身接受二级预防治疗，澳大利亚指南推荐至少持续至 30 岁（新西兰）或 35 岁（澳大利亚）或直至 40 岁（严重风湿性心脏病）。[1][49][99]

已证实青霉素过敏的患者应接受每日两次口服红霉素治疗。[1] 在妊娠期可安全使用青霉素。[1] 肌内注射苄星青霉素被认为对抗凝治疗患者也足够安全。

心内膜炎预防治疗

关于抗生素预防对于治疗心内膜炎的有效性，缺乏国际性专家共识。虽然这在英国是不推荐的，[106] 美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 最新指南的结论为，在口腔科或外科手术前，为预防感染性心内膜炎，可推荐某些类型心脏瓣膜病患者（包括人工心脏瓣膜、环形瓣环成形术）使用抗生素进行预防治疗。[107] 在澳大利亚和新西兰，风湿性心脏病患者患心内膜炎的风险大大增加。[108] 因此，澳大利亚国家心脏基金会 (National Heart Foundation of Australia) 和澳大利亚新西兰心脏学会 (Cardiac Society of Australia and New Zealand) 推荐，如果使用青霉素进行二级预防治疗，则可以在进行口腔科操作前给予克林霉素，剂量为 15 mg/kg（最大剂量 600 mg），口服或静脉单剂给药。[49]

对于风湿性心脏病患者，特别是严重心脏受累和心力衰竭的患者，推荐接种肺炎球菌和流感疫苗。

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