BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查

哮喘急性发作

体征/症状

呼气喘鸣和胸闷。[43]

检查

使用支气管扩张药尝试治疗可缓解症状。

COPD 急性加重

体征/症状

发热、咳嗽增加以及痰颜色变化提示感染加重。但是，大疱性肺病可能在临床上难以与气胸鉴别。[43]

检查

通常情况下，胸部 X 线检查已足够，但在鉴别气胸和肺大疱时可能需要进行胸部 CT 扫描。[35]

肺栓塞

体征/症状

存在血栓栓塞危险因素，例如肥胖、长期卧床、怀孕/产后期、遗传性血栓形成倾向、进展性恶性肿瘤、近期创伤/骨折、既往血栓形成史。50% 的患者的查体中存在提示深静脉血栓的异常发现。[2]

检查

胸部 X 线检查通常正常，但可能存在肺血管血量减少和肺不张。可能会发生肺浸润，影像学可能不只是楔形，可以是任何形状。

CT 肺动脉造影可以直接观测到肺动脉血栓。

对未灌注的通气区域进行通气-灌注扫描（V/Q 扫描）。

心肌缺血

体征/症状

通常患者主诉胸闷和由剧烈运动造成的呼吸短促。胸部不适通常位于胸骨下，描述为有压迫感。疼痛可以辐射至颈部直至手臂。胸部不适可能伴恶心、呕吐和发汗的症状。

检查

心电图 (ECG) 可能显示缺血或损伤模式。

当出现心肌梗死时，血清 CK-MB 和肌钙蛋白浓度升高。

胸腔积液

体征/症状

患者出现疼痛症状。但当液体在胸膜间隙累积时，内脏和壁胸膜会移开，胸痛会缓解。查体证明震颤减弱、叩诊浊音和呼吸音减弱。当胸水蓄积时，患者会出现呼吸短促的症状。

检查

胸部 X 线通常能诊断胸膜腔积液。直立位 X 线肋膈角上的半月征具有诊断意义。如果胸腔积液体积为 250-500 mL，则需通过胸部 X 线检查观察积液。

CT 扫描相对更为敏感，且可能为临床医生提供关于胸水病因的额外线索。

支气管胸膜瘘

体征/症状

支气管胸膜瘘是一种胸膜间隙和支气管分支连通持续或超过 24 小时的疾病。最常见的病因是肺切除术后的并发症。其他病因包括肺坏死并发感染、持续性自发性气胸、支气管癌和转移至肺的癌症的放疗或化疗以及结核病。

症状特征为突然出现的呼吸困难、高血压、皮下气肿、咳嗽、脓痰以及气管和纵隔的转移。[44]

检查

可通过在气胸处置入胸腔引流管或小口径导管进行诊断，并证明存在持续性的气体泄漏。

纤维化肺部疾病

体征/症状

患者通常主诉慢性渐进性呼吸困难的症状。胸部听诊有湿罗音。第二心音也可能比较明显。患者也可能具有杵状指。

检查

当怀疑纤维化肺部疾病时，胸部 X 线通常是初步的放射学检查手段。

然而，CT 扫描更加敏感，且可帮助查明肺部是否存在活动性炎症疾病。毛玻璃样浸润提示牙槽炎的存在。

可能需进行更进一步的诊断研究和治疗干预。

食管穿孔

体征/症状

食管穿孔在医疗设备检查或食管旁手术后最常发生，随后引起食管内压突增以及由紧张或呕吐引起胸内负压（Boerhaave 综合征）。

患者主诉严重的胸骨后胸痛和上腹疼痛症状。随即会有吞咽痛、呼吸急促、呼吸困难、发绀、发热和休克的症状发生。查体通常无用处，尤其在病程早期。皮下气肿（捻发音）是重要的诊断结果，但并不十分敏感。可能伴或不伴气胸的胸腔积液。

检查

食管破裂的胸部 X 线平片几乎总是异常。病程早期时，纵隔或腹膜游离空气可提示该诊断。后来，出现纵膈扩大、皮下气肿以及伴或不伴气胸的胸膜腔积液。CT 扫描可能发现食管壁水肿且增厚、食管外有空气、存在有或无气泡的食管周围液体、纵隔增宽以及胸膜间隙和腹膜后存在液体和气体。

也可通过水溶性的食管造影确诊，可显示造影剂外渗的部位和程度。

巨型肺大疱

体征/症状

患者症状和查体可能与气胸相似。患者也可能出现其他原因（例如 COPD 恶化）引起的急性呼吸困难。

检查

巨型肺大疱是一种能占据三分之一或更多同侧胸廓的大疱，并随时间缓慢进展。然而，若无以前的 X 线结果作为对照，可能就无法鉴别该病与气胸。大疱内模糊的不透射线的边界可能是胸部 X 线确定不是气胸的唯一异常线索。

因为将胸管置入巨型肺大疱会产生有害结果，为帮助鉴别这两种诊断，需获得胸部 CT 扫描结果。

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