BMJ Best Practice

维生素 D 缺乏症

诊断步骤

维生素 D 缺乏症在儿童和成人中是最常漏诊的疾病，这主要是因为通常直到缺乏症很严重和持续很长时间之后，患者才会出现明显的临床症状和体征。发育中的儿童，维生素 D 缺乏症将会减少骨矿物质沉积，导致佝偻病的骨骼表现。在成人中，维生素 D 缺乏症会引起胶原基质骨盐沉积缺陷，导致疼痛性骨病：骨质软化症。[4][64]

维生素 D 缺乏症诊断的标志是检测血清 25-羟基维生素 D。[1][4][64] 尽管一些遗传性或者获得性维生素 D 代谢疾病不会导致血清 25-羟基维生素 D 水平＜50 nmol/L (＜20 ng/mL)，但是仍然认为它们可导致维生素 D 缺乏症，常表现出相同的症状，通常伴有更为严重的骨骼畸形和代谢性骨病。[1][5][7]

病史

在获取病史时，应该探寻有无危险因素。维生素 D 缺乏症风险最高的人群包括：将母乳作为单一营养来源而又未补充维生素 D 的新生儿；黑皮肤的儿童和成人；各种吸收不良综合征患者（乳糜泻、囊性纤维化、短肠综合征、炎症性肠病、Whipple病），包括胃旁路手术者。此外，如下儿童和成人处于风险中，被收容的、日照很少、总是在出门前进行防晒保护或者生活在寒冷气候中（维生素 D 缺乏症在冬季最为常见，冬季日照后皮肤维生素 D 的生成很少或几乎没有）儿童和成人。另外，大于 50 岁的成人皮肤中产生维生素 D 的合成能力降低，因此，风险较高。每天未从膳食和补充剂中获得至少 600 IU 维生素 D 的儿童以及每天未从膳食和补充剂中获得至少 1000-2000 IU 维生素 D 的成人，可能出现维生素 D 缺乏或者维生素 D 不足。[1][5][12][73][75] 肥胖儿童和成人(BMI＞30)以及那些患有囊性纤维化的患者，比普通人群对维生素 D 的需求高 2-3 倍，因此属于高风险人群。[1][61]用药史很重要，因为糖皮质激素、抗癫痫药物、高效抗逆转录病毒疗法(HAART)药物、利福平或圣约翰麦汁也有可能引起维生素 D 缺乏症。应该排除肝病和慢性肾脏疾病病史。

轻度疾病或疾病早期，患者可能完全无症状。发育停滞和动作发育的关键指标达标延迟是儿童时期佝偻病的常见症状。严重的或者长期维生素 D 缺乏症成人中，骨质软化症的症状一般包括抽痛、疼痛性骨不适（可能是局部或者全身）。另外，易疲劳和不适感是常见症状。患者可能也会报告从坐姿站起来困难（因为近端肌肉无力）和摇摆步态。瘤源性骨质软化症患者通常出现肌无力和剧烈骨痛的非特异性症状。

体格检查

儿童

佝偻病是骨骼整体骨盐沉积不良的结果，以发育延迟、骨痛和骨骼变形为特征。这些异常通常出现在 6 个月到 2 岁之间。畸形的类型取决于结构缺陷出现时的四肢生物力学状况。前臂骨骼畸形和胫骨远端后弓畸形可见于婴儿期（因为肌肉紧张），而夸张的生理性弓形腿（膝内翻）则是学步儿童中的一项症状（因为双下肢的负重）。较大儿童会患有腿外翻或风蚀样畸形（一条腿外翻畸形，另一条腿内翻畸形）。[77][78][79][Figure caption and citation for the preceding image starts]: 腿部内弯或外弯儿童；典型佝偻病的特有体征摘自 M.F.Holick，PhD，MD；经许可后使用 [Citation ends]. 其他可能发生的骨异常包括沿胸廓的疙瘩样凸起（串珠肋），额部隆起，[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 出现额部隆起和腕足痉挛的佝偻病儿童摘自 M.F.Holick，PhD，MD；经许可后使用 [Citation ends]. 和长骨末端膨大，特别是手腕。在软化胸廓上的肌肉牵引是胸部变形的原因，其引起鸡胸、胸腔不对称和胸腔底部变宽。牙齿发育受损，伴有牙齿萌出延迟和早期龋齿。因神经肌肉活动增加，头部出汗可能很明显。婴儿或者幼儿可能会因相关的骨痛而变得易怒。遗传性维生素 D 代谢障碍或者未治疗的慢性维生素 D 缺乏症可出现低钙血症的临床特征。低钙血症的临床特征包括肌肉痉挛、肌无力、腕足痉挛、[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 出现额部隆起和腕足痉挛的佝偻病儿童摘自 M.F.Holick，PhD，MD；经许可后使用 [Citation ends]. 麻木、感觉异常、抽搐和惊厥发作。[78]

成人

维生素 D 缺乏症的成人，生长板关闭，在骨骼中有足够的矿物质防止儿童中可以看到的严重骨骼畸形。体格检查可能会揭示局部或者全身骨压痛。用拇指或者食指在胸骨、桡骨和胫骨前侧按压引起骨痛是与骨质软化症有关的骨膜骨不适的典型体征。[1]髋关节疼痛可能会导致摇摆步态，常见近端肌肉无力；可通过观察患者从坐姿起来困难来诊断。

实验室检查

成人和儿童中的维生素 D 缺乏症和不足症通过检测患者血清 25-羟基维生素 D 水平来诊断。[1][4][64]另外，测量血浆钙、磷（空腹）、全段甲状旁腺激素(PTH)和碱性磷酸酶浓度可能有助于诊断和帮助确定根本原因。

如果 25-羟基维生素 D 水平＜50 nmol/L (＜20 ng/mL)，则视为维生素 D 缺乏，血清钙水平可正常、血清磷水平正常低值和全段甲状旁腺激素(PTH)水平正常高值或升高。[4][64] 25-羟基维生素 D 水平在52-72nmol/L (21-29 ng/mL)之间被认为维生素 D 不足。[4]患者的血清钙和磷水平正常，全段甲状旁腺激素(PTH)水平通常正常或者略高。

测量血清 1,25-二羟基维生素 D 水平在确定维生素 D 营养状况方面没有价值，因为它在循环系统的浓度比 25-羟基维生素 D 低 1000 倍，半衰期只有 4 个小时（而 25-羟基维生素 D 与之相比，有 2-3 个星期的半衰期），且继发性甲状旁腺功能亢进症会增强其生成。许多检测血清 1,25-二羟基维生素 D 水平的医生发现其水平正常，因而判断不可能是维生素 D 缺乏。但是，这种测量在区分遗传性或获得性维生素 D 代谢障碍时有很高价值。[4]

儿童

血清 25-羟基维生素 D 水平＜37 nmol/L (＜15 ng/mL)时，通常会出现维生素 D 缺乏性佝偻病的骨骼症状。血清钙可能正常或者偏低，血清磷通常为正常低值或者偏低。血清碱性磷酸酶和全段甲状旁腺激素(PTH)通常会升高。假性维生素 D 缺乏性佝偻病的儿童通常 25-羟基维生素 D 水平正常，血钙水平低，血磷水平低，碱性磷酸酶水平升高，全段甲状旁腺激素(PTH)水平升高，1,25-二羟基维生素 D 水平低或者不能检测到。抗维生素 D 佝偻病的儿童具有所有假性抗维生素 D 佝偻病的生化表现，除了血清 1,25-二羟基维生素 D 水平显著升高。患有 X 连锁低磷性佝偻病和常染色体显性遗传低磷性佝偻病的儿童血清 25-羟基维生素 D 水平和血清钙水平正常，血清磷水平低，1,25-二羟基维生素 D 水平不相称的降低或者正常低值。[1][5]

成人

成人因为生长板已关闭，因此没有明显的骨骼畸形。但维生素 D 缺乏症会引起继发性甲状腺功能亢进症，碱性磷酸酶正常或者轻度升高，钙正常，空腹磷偏低或者正常低值。瘤源性骨质软化症的标志是血清磷水平偏低（通常为0.39-0.52 mmol/L [1.2-1.6 μg/dL]），血清 1,25-二羟基维生素 D 的水平不相称的正常低值或者偏低。血清钙和全段甲状旁腺激素(PTH)水平通常正常，但是 25-羟基维生素 D 水平偏低或者正常。[1][5][71]

尽管现在已经认识到维生素 D 缺乏症会增加多种慢性疾病的风险（癌症、自身免疫性疾病、 2 型糖尿病、心脏病和高血压、传染病，包括上呼吸道感染和结核病、以及骨关节炎，精神分裂症和抑郁症），但是不建议在普通人群中常规检测血清 25-羟基维生素 D。[1]

影像学检查

在无症状患者中，通常不必要进行X 光平片，但若怀疑有佝偻病或者骨质软化症，应拍摄膝关节和腕关节的 X 光片。[78]骺板膨大一名维生素 D 缺乏症儿童使用维生素 D 治疗前（左面）后（右面）的腕部 X 光片 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一名维生素 D 缺乏症儿童使用维生素 D 治疗前（左面）后（右面）的腕部 X 光片摘自 M.F.Holick，PhD，MD；经许可后使用 [Citation ends].和骺/干骺端交会处暂时钙化带轮廓模糊均是佝偻病早期体征。Looser 假性骨折，其垂直于皮质边缘，带有特征性硬化边缘，在骨质软化症中是一种特征性病理表现。[80] 一位骨质软化症患者的股骨干 X 光片显示其股骨干中段内侧出现“假性骨折”（又称为 Looser 带）。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 一位骨质软化症患者的股骨干 X 光片显示其股骨干中段内侧出现“假性骨折”（又称为 Looser 带）。由医学博士 Bridget Sinnott 提供 [Citation ends].

患有慢性维生素 D 缺乏症的成人骨密度可能减低，这会引起骨质减少和骨质疏松症。因此应该进行双能 X 线骨密度仪(DEXA) 扫描来评估骨密度；它也有助于追踪疾病进展。

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