BMJ Best Practice

医院获得性肺炎

诊断步骤

需要同时获得异常成像和出现以下 3 个临床特征中的 2 个特征才能确诊 HAP：发热＞38°C (100.4°F)、白细胞增多或减少、或者有脓性分泌物。[1] 其他症状可能包含咳嗽、胸痛或不适感。查体体征可能包括胸腔不对称扩张、共振减少、肺部听诊异常（羊鸣音、胸耳语音、捻发音或干啰音）或心动过速。应充分利用通过成像、胸腔穿刺、氧合和革兰染色获得的信息。

使用临床肺部感染评分 (CPIS) 的 HAP/呼吸机相关性肺炎 (VAP) 诊断流程可用于指导管理 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 使用临床肺部感染评分 (CPIS) 的 HAP/呼吸机相关性肺炎 (VAP) 诊断流程可用于指导管理由 Forest W. Arnold 博士提供 [Citation ends].

对 HAP/呼吸机相关性肺炎 (VAP) 保持高度警惕是一种很好的做法，因为越早开始正确治疗，死亡率就越低。为了防止开始并持续几周使用抗菌剂，创建了临床肺部感染评分 (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS)[54] 以便提供充分但为期较短的抗微生物治疗。

临床肺部感染评分 (Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS)

尚无数据可比较配合使用临床肺部感染评分和临床标准与单独使用临床标准在 VAP 诊断方面的准确性；因此应谨慎使用此方法。将临床肺部感染评分与其他 6 种模型进行对比时，它们几乎预测出了相同的 VAP 死亡率。临床肺部感染评分是最容易使用的模型之一，但在 meta 分析中的预后准确性最低。[55] 因此，使用哪种模型并不重要，但某些模型比其他模型更加复杂和耗时。

临床肺部感染评分计算。ARDS 表示急性呼吸窘迫综合征；CHF 表示充血性心力衰竭；GS 表示革兰染色；PaO2 表示氧分压；FiO2 表示吸入氧浓度分数。 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 临床肺部感染评分计算。ARDS 表示急性呼吸窘迫综合征；CHF 表示充血性心力衰竭；GS 表示革兰染色；PaO2 表示氧分压；FiO2 表示吸入氧浓度分数。改编自 Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 505-511 [Citation ends].

病史和体格检查

应根据病史确定患者是否有患上由多重耐药 (MDR) 病原菌（例如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致肺炎的风险。确认这一点非常重要，因为这会影响对经验性抗生素的选择。多重耐药肺炎的危险因素包括：

近 90 天内抗菌疗法
VAP 期间出现脓毒性休克
发生 VAP 前出现急性呼吸窘迫综合征
目前住院 5 天及以上
VAP 发病前进行急性肾脏替代治疗。

胸部成像和诊断性胸腔穿刺

胸腔成像显示阴影（无论是局灶性还是弥漫性）是确诊的必要条件。无论是医院病房还是重症监护病房，通常所有患者都需要接受胸部 X 线检查。最好采用前后位和侧位拍摄胸片。可能需要进行 CT 扫描，尤其是在 X 线影像质量差或阴影性质不明确的情况下。

如果胸部 X 线检查显示有胸腔积液并且积液量超过最低限度，则应实施诊断性胸腔穿刺。如果胸腔积液检测显示 pH 值<7.20、葡萄糖水平 <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) 并且乳酸脱氢酶水平 >1000 U/L，则表示需要实施胸膜腔内引流。

HAP 患者的便携式胸部 X 线检查结果。显示左下肺叶阴影导致左半侧膈肌模糊，左上肺叶或肺舌段阴影导致心界模糊 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: HAP 患者的便携式胸部 X 线检查结果。显示左下肺叶阴影导致左半侧膈肌模糊，左上肺叶或肺舌段阴影导致心界模糊征得路易斯维尔大学（University of Louisville，位于美国肯塔基州路易斯维尔市）同意 [Citation ends]. CT 扫描显示 HAP 患者双肺基底部存在阴影 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描显示 HAP 患者双肺基底部存在阴影征得路易斯维尔大学（University of Louisville，位于美国肯塔基州路易斯维尔市）同意 [Citation ends]. 患者 CT 扫描显示左下肺叶存在大面积弥漫性浸润 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患者 CT 扫描显示左下肺叶存在大面积弥漫性浸润征得路易斯维尔大学（University of Louisville，位于美国肯塔基州路易斯维尔市）同意 [Citation ends]. 患者 CT 扫描显示左下叶肺泡浸润（蓝色箭头），双侧胸腔积液（黄色箭头），以及右肺基底段肺不张；注意线条隔开的两块灰色阴影表示浸润和积液 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: 患者 CT 扫描显示左下叶肺泡浸润（蓝色箭头），双侧胸腔积液（黄色箭头），以及右肺基底段肺不张；注意线条隔开的两块灰色阴影表示浸润和积液征得路易斯维尔大学（University of Louisville，位于美国肯塔基州路易斯维尔市）同意 [Citation ends].

氧合状态

确定氧合状态的首选方法是动脉血气检查。从外周部位收集到的血氧饱和度可能提示氧合充足的错误信息，尤其是在出现 HAP 体征和症状时（此时血管形成可能在外周受到限制）。在尚未增加患者 FiO2 的情况下获得的动脉血气能更加准确地反映氧合状态，但显而易见，对于病情不稳定的患者，应持续增加供氧，不应中断。

革兰氏染色

可以对气管抽吸物、支气管肺泡灌洗 (BAL) 样本或保护性毛刷样本进行革兰染色。[56] 也可以采集咳痰样本进行染色，但并不建议使用，最好使用上述呼吸道样本。[8] 如果计划进行支气管镜检查，但实施此操作前需要使用抗菌剂（可防止病原菌在培养物中生长），则应采集抽吸（而不是通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗）的气管样本或咳痰样本进行培养。某些证据表明，根据气管内抽吸物进行的治疗和根据支气管肺泡灌洗样本进行的治疗具有等效的结局。[57]

血液检测

不应仅根据白细胞计数诊断感染，但如果白细胞计数增加并伴有粒细胞增多和杆状核粒细胞比例增加，且胸部 X 线检查显示有阴影并伴有其他体征和症状，则可能与 HAP 有关。白细胞减少可能提示病情更为严重，甚至有可能是脓毒症。

2016 年针对 HAP/VAP 的美国传染病学会和美国胸科学会 (Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society, IDSA/ATS) 指南中将 C 反应蛋白的作用最大程度降低，但指南推荐，在决定开始抗微生物治疗时可使用 C 反应蛋白协助临床检查。[1]

降钙素原

降钙素原是一种前景良好的诊断细菌感染的生物标志物，因为它往往在重度细菌感染时升高，而在病毒感染时较低。美国食品药品监督管理局已批准将降钙素原作为一项检查，用于指导急性呼吸道感染患者的抗生素治疗。一项 Cochrane 评价发现，降钙素原可帮助决定是否对医院获得性肺炎患者使用抗生素。[58] [ ]2016 年针对 HAP/VAP 的 IDSA/ATS 指南明确声明，降钙素原对确定开始抗微生物治疗不具有协助作用；但如果新临床信息（大约 3 天）提示初始诊断可能无效，则应使用降钙素原确定是否对患者中断（逐渐减弱）此疗法。[1]

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