BMJ Best Practice

一级预防

预防主要关注于以下几方面：感染控制、避免某些操作/药物暴露，以及具体管理策略。

感染控制

  • 手部卫生是医务工作者可以采取的最重要的初级预防策略，因为这可以避免引起 HAP 的多重耐药 (MDR) 病原体（例如不动杆菌）的传播。[30][37][38]

  • 应常规性采取其他感染控制措施（例如员工培训和隔离），减少多重耐药病原菌的交叉感染。[3]

  • 重症监护病房感染监测需要实现以下几项任务：测定流行性病原菌和新型多重耐药病原菌并进行定量分析，及时准备数据进行感染控制，以及对疑似 HAP 患者进行适当的抗微生物治疗提供指导。[3]

  • 如果不实施感染预防和控制措施，入院时未感染的患者可能在出院时发生严重感染，甚至在出院前死亡。在此过程中，首先出现多重耐药病原菌定植，接下来定植的病原菌入侵无菌组织（例如肺、血液），最终导致疾病（例如 HAP、菌血症），甚至死亡。

避免不必要治疗措施的暴露

  • 避免使用不必要的抗菌剂可防止耐抗菌剂细菌在重症监护病房残留并在患者体内定植。可通过无创正压通气避免不必要的插管治疗，这是针对呼吸窘迫患者（未出现呼吸衰竭且不需要长期呼吸机协助）的一种中间性氧合和通气方法。通过回顾 16 项随机/半随机临床试验，一项 meta 分析发现结局得到了改善：呼吸机相关性肺炎 (VAP) 发生率降低、死亡率降低、重症监护病房入住时间缩短以及住院时间缩短。[39] 避免不必要的镇静治疗有助于避免患者插管，以便“保护患者气道”。现已证实，中断镇静治疗可缩短插管时间，并因此减少 VAP。[40] 但中断镇静治疗期间需要更多重症监护病房工作人员，因此在医疗方案中采取这一做法前应预估资源的可用程度。CDC: National Healthcare Safety NetworkCDC: Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee

具体管理策略

  • 每周更换呼吸机管路已成为标准护理流程，尽管数据表明没有必要常规更换管路。[41][42] 套囊压力应保持＞20 cm H2O。用氯己定保持口腔卫生是重症监护病房“捆绑式”操作流程中的另一项实践措施。[43][44]

  • 有研究发现，45° 半斜卧位较 15° 到 30° 更能显著降低临床诊断性 VAP 的发病率。[45] 气管导管可通过减少细菌定植和生物膜形成的设计特点，或通过抽吸声门下分泌物（否则可能被误吸），来预防 VAP。[46][47] 研究表明，使用专业的气管导管可显著降低早发型 VAP 并改善其他结局。[40][46][47][48] 无源加湿器或湿热交换器可减少呼吸机管路定植情况，但没有一致性数据表明其能够降低 VAP 的发病率。[49] 关于益生菌，一项针对 5 项随机对照临床试验的 meta 分析得出结论：使用益生菌可降低 VAP 的发病率和缩短重症监护病房治疗时间，但对重症监护病房死亡率或住院死亡率或机械通气的持续时间没有影响。[50] 但是，选择性肠道去污正在得到广泛应用。[51] 为了尽量抑制耐药革兰氏阴性菌的过度生长并以此预防医院获得性感染，除了短期静脉注射抗菌剂，还需对口咽部和胃部局部施用抗菌剂。

  • 尚未确定预防应激性溃疡的最有效制剂（硫糖铝 vs H2 受体拮抗剂），但一项自 1998 年开始的最大型研究表示，根据具有重要临床意义的消化道出血事件的数量，H2 受体拮抗剂（雷尼替丁）优于硫糖铝。该研究发现，这两种药物在 VAP 发病率方面没有明显差异，但在硫糖铝组中，呈现出 VAP 发病率较低的趋势。[23] 一项针对 10 项研究（旨在确定哪种制剂疗效更佳）的 meta 分析发现，接受 H2 受体拮抗剂的患者出现胃部定植和 VAP 的比例更高。[28] 在该 meta 分析中，两种制剂对于显性胃出血的疗效相当。

  • 与胃部喂养相比，对接受机械通气的患者进行经幽门喂养（小肠上部）能显著减少 VAP。[52]

在这些预防性做法中，许多做法已“捆绑”在一起，成为医务工作者实施的一体化流程。这种集合做法曾经受到过批评，因为此类护理缺乏个体化，并且某些操作可能对某些患者造成实质伤害。荷兰的一项前瞻性研究对参与脓毒症集束化治疗计划的 52 个重症监护病房和未参与此计划的 30 个重症监护病房的死亡率进行了对比。[53] 经过对参与脓毒症集束化治疗计划的重症监护病房进行 3.5 年观察，该研究发现住院死亡率降低（月份校正比值比 = 0.992 [0.986-0.997]），相当于校正绝对死亡率降低值的 5.8%。

二级预防

对于在疫情爆发机构中的患者或符合当地标准的患者，可能需要接种流感疫苗。流感之后可能发生细菌性肺炎，因此免疫接种十分重要。如果确诊为流感，早期使用神经氨酸酶抑制剂的抗病毒治疗可以防止流感和肺炎在医疗机构中的传播。[3][16] 所有医务工作者都应接种流感疫苗，除非有禁忌。[126]

肺炎链球菌多糖疫苗 (PPSV23) 并不是专用于住院患者的疫苗，但可能有助于预防有共病的患者感染肺炎链球菌。肺炎球菌疫苗含有来自 23 种抗原的纯化荚膜多糖，适用于 65 岁或以上的患者或有共病的患者。[127] 肺炎球菌结合疫苗 (PCV13) 是一种较新型的肺炎链球菌疫苗，适用于 50 岁或以上的成人。CDC: pneumococcal vaccination: who needs it?

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